Возвращаюсь к проблемам со спиной!
- Автор темы Дмитрийbok
- Дата начала
Дмитрийbok
Активный пользователь
Дмитрийbok
Активный пользователь
Кто что может сказать по такой тематике как : влияет ли стеноз позвоночного канала в частности поясничного отдела на усталость в ногах при ходьбе, подъёме по лестнице?
@Дмитрийbok, мне кажется да. Любые проблемы с позвоночником дают проблемы с конечностями. У вас там еще все резано - перерезанно ?
Дмитрийbok
Активный пользователь
Вот и не понятно если честно. Насколько сужен должен быть канал чтобы по клиническим проявлениям точно можно было сказать что это его влияние. Где та тонкая грань. Интернет неоднозначен да и верить ему особо перестал. Всё что пишется в статьях интернета не стыкуется... Когда нужно задуматься, чтоб не получилось необратимых процессов или не стало поздно...
Дмитрийbok
Активный пользователь
Наиболее интересная статья из того что читал, на мой взгляд.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА.
АКТУАЛЬНОСТЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНИКА
В последние десятилетия в Российской Федерации болезни периферической нервной системы занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости взрослого населения и составляют 48-52%, при этом 77% из них приходится на вертеброгенную патологию. По данным материалов ВОЗ, боль в спине является второй по частоте причиной обращаемости к врачу и третьей по частоте госпитализаций. В неврологических стационарах до 80% больных составляют пациенты, страдающие дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала в настоящее время служит самой частой причиной временной нетрудоспособности лиц старше 45 лет. При этом пояснично-крестцовая локализация дегенеративного поражения определяется более чем у 60% больных. Необходимость в хирургическом лечении составляет, по разным данным, от 2,0 до 12,0%.
Еще в 1955 году датский нейрохирург Henk Verbeist дал определение стеноза позвоночного канала, как его сужение вызванное аномально малым среднесаггитальным диаметром, а также выделил симптомы перемежающейся хромоты, обусловленные данными изменениями.
В дальнейшем определение претерпело некоторые изменения и в настоящее время большинство авторов под стенозом позвоночного канала подразумевают врожденное или приобретенное несоответствие костно-фиброзного футляра объему расположенных в нем нервно-сосудистых образований, в результате уменьшения высоты межпозвонкового диска, артрозных изменений фасеточных суставов, выпячивания фиброзного кольца и прочих дегенеративных изменений позвоночных структур.
Большинство работ, посвященных исследованию изменений при стенозе позвоночного канала, связывают их с микротравмами, возникающими в результате дегенеративного процесса. Начальным этапом патогенеза стеноза позвоночного канала является дегидратация пульпозного ядра, которую связывают с нарушениями свойств коллагена и протеогликанов, являющихся важными компонентами диска.
При ДДЗП снижается абсолютное количество протеоглкианов, обладающих высокой гидроскопичностью (хондроитинсульфаты С, А, кератосульфат, гиалуроновая кислота). При этом сами протеогликаны деполимеризуются, меняется их соотношение: увеличивается количество кератинсульфата по отношению к хондроитинсульфату, что наряду с изменениями коллагена приводит к ухудшению эластических свойств и прочности пульпозного ядра. Со временем диск подвергается фиброзированию и дезорганизации, гистологически трансформируясь в аморфный волокнистый хрящ без выраженного разделения на пульпозное ядро и окружающее фиброзное кольцо.
Экспериментально доказано, что деградационные процессы быстрее происходят в механически травмируемых дисках, чем объясняют авторы избирательное поражение пояснично-крестцового отдела примерно в 92% случаев. При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночных сегментов происходит снижение подвижности позвоночника на этих уровнях с сопутствующим увеличением подвижности на соседних уровнях. Позвоночник отвечает ростом костных образований в верхних и нижних краях тела позвонка (остеофиты), которые могут образовываться спереди или кзади. Остеофиты, образованные кзади, сужают межостистый диаметр и приводят к стенозу бокового кармана, в результате нервные корешки оказываются сдавленными. Кроме того, артрозная дегенерация может вызывать гипертрофию фасеточных суставов, образование синовиальной кисты, что приводит к дальнейшему сужению позвоночного канала и корешковых отверстий. При этом желтая связка подвергается фиброзной гипертрофии. Весь этот механизм направлен на попытку стабилизации возникшей мобильности позвоночно-двигательного сегмента.
Если описанный процесс не приводят к стабилизации или спонтанному блоку позвоночно-двигательного сегмента, то развивается манифестация нестабильности или дегенеративного спондилолистеза. Эти патофизиологические изменения также приводят к компрессии нервных корешков, которая зависит от положения позвоночника.
Для оценки стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника до сих пор нет единой применяемой системы классификации и диагностических критериев. Так Arnoldi et al. (1976) предложили классификацию стеноза на основании его анатомических критериев: выделяют центральный и латеральный стенозы в зависимости от локализации компрессии нервных структур. Дегенеративные изменения, вызванные центральным стенозом, могут повести за собой возникновение латерального стеноза, тогда как латеральный стеноз может развиваться самостоятельно. Кроме того классификация стеноза по его локализации была предложена Абакировым М.Б , где помимо центрального и латерального стенозов, был выделен сочетанный стеноз, обусловленный сочетанием латерального и центрального стеноза на одном или нескольких уровнях.
Также стеноз позвоночного канала может быть классифицирован на основании этиологии. Данная классификация была предложена Akkerveeken в 1996, включает в себя первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) стенозы. Первичный стеноз предполагает сужение позвоночного канала, вызванное врожденными пороками (спинальная дизрафия, отсутствие сегментации позвоночника, костная гипертрофия дуги позвонка) и дефектами постнатального развития (гиперостоз, преждевременное оксотененеие дуги, синдром Моркио) и встречается довольно редко, до 9% случаев.
При вторичном стенозе нормально развитый позвоночный канал сужается под воздействием дегенеративных изменений, спондилолистеза, может возникать по причине рубцевания тканей из-за предшествующего хирургического вмешательства (гипертрофия и склерозирование желтой связки, постоперационный фиброз), межпозвонковых грыж или комбинации этих условий. Реже причинами возникновения вторичного стеноза могут являться переломы, инфекционные или системные заболевания, опухоли.
В течение последних 10 лет был выпущен ряд статей о системе классификации стенозов на основании МРТ.
В попытке улучшить радиологический параметр измерения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника была разработана система оценки основанная на морфологическом состоянии дурального мешка на T2-взешенных осевых изображения поясничного отдела позвоночника.
Классификация подразумевает деление стеноза на 4 класса, при этом 1й класс делится на 4 подгруппы. Классификация основывается на соотношении площади сечения спинномозговой жидкости к нервным корешкам отображаемых на T2 осевых изображениях и соотносит различных схемы расположения нервных корешков относительно дурального мешка.
Классификация стеноза позвоночника, основывающаяся на МРТ изображениях (рис.1).
ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
Существует большое разнообразие в диагностических критериях стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, хотя они далеко не всегда четко определены и не обеспечивают полной диагностики патологии.
По мнению большинства авторов, наиболее частым и специфичным синдромом при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является нейрогенная перемежающаяся хромота. Она проявляется в виде одно- или двустороннего дискомфорта в области ягодиц, тазобедренных суставов, бедер и ног, который усиливается при ходьбе и в положении стоя. Считается, что нейрогенная хромота вызывается ишемией пояснично-крестцовых корешков в результате повышенных метаболических потребностей при движениях с одновременно нарушенным кровоснабжением корешков в результате их сдавления окружающими структурами.
Согласно многочисленным наблюдениям было установлено, что от 75 до 93% пациентов жалуются на боль в поясничном отделе позвоночника, 56-75% пациентов испытывают ограничение физической активности, от 55 до 65% испытывают онемение, а у 37-46% пациентов наблюдается слабость в нижних конечностях. Также при данном заболевании могут быть нарушены функции мочевого пузыря и кишечника, что наблюдается у 0,1%-2% пациентов.
В качестве диагностических процедур для постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения стеноза позвоночного канала многие авторы предлагают выполнить радиологические (рентгенография, МРТ, КТ) и ультразвуковые исследования, а также электронейромиографию.
Для определения степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника многие авторы рекомендуют выполнить спондилограммы в прямой и боковой проекциях. С помощью данного метода определяется наличие спондилолистеза, сужение дискового пространства, остеофитов, аномалий развития (spina bifida, люмбализация, сакрализация и т.п.) и деформаций, а также гипертрофию фасеточных суставов. Так же при боковой рентгенограмме определяют наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка, в норме он составляет от 22-25 мм. Минимальный нормальный размер составляет 15 мм.
Широкое применение в диагностике стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника получила КТ. Большинство автором сходится на том что КТ является способом изучения костных структур и качества костной ткани для уточнения тактики ведения хирургического вмешательства. Также в обязательном порядке КТ рекомендуется проводить для диагностики стеноза позвоночного канала, когда метод МРТ недоступен или противопоказан (например, для пациентов с кардиостимулятором, клаустрофобией, выраженным болевым синдромом). По мнению авторов к основным недостаткам данного метода можно отнести высокую лучевую нагрузку.
По мнению большинства авторов, основным рекомендованным методом радиологического исследования является МРТ, так как позволяет определить размер, форму и анатомическое строение патологии, обеспечивает отличную контрастность мягких тканей, что позволяет с высокой точностью оценить патологию дурального мешка и компрессию нервных образований.
В сложных ситуациях может требоваться КТ миелография. Она позволяет интерпретировать стеноз позвоночного канала при сколиозе, дать «функциональную информацию» о степени стеноза, но является не безопасным методом и зачастую требует госпитализации пациента в стационар.
Такой метод исследования как электронейромиография при дифференциальной диагностике помогает дифференцировать сосудистую перемежающуюся хромоту, являющейся результатом заболеваний периферической сосудистой системы, от нейрогенной перемежающейся хромоты.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Все авторы сходятся на том, что существует два основных варианта лечения такой болезни как стеноз позвоночника: консервативный и хирургический.
Консервативные методы лечения стеноза
Согласно исследованиям Theodoridis et al. стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника хорошо поддается многопрофильной консервативной программе лечения с концентрацией на физиотерапии, эпидуральных инъекциях, поведенческой терапии (смена образа жизни) и специальных упражнениях, направленных на укрепление спины.
Однако другие авторы пришли к выводу, что людям со стенозом позвоночного канала и наличием нейрогенной перемежающейся хромоты консервативное лечение нецелесообразно с точки зрения отдаленных результатов. При этом, несмотря на отсутствие консенсуса вокруг рекомендаций по лечению стеноза позвоночного канала, особенно сопровождающегося нейрогенной перемежающейся хромотой, первично рекомендуется назначать пациентам консервативное лечение. В соответствии с усредненными статистическими данными, эффективность консервативного лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника составляет 32-60 %.
Оценка эффективности консервативного лечения по мнению разных авторов не имеет однозначного критерия и длительности периода проведения лечебных мероприятий и по разным данным составляет период от 3 месяцев до 2 лет.
Хирургические методы лечения стеноза
Показание к хирургическому лечению стеноза позвоночного канала существует в случаях согласованности клинических проявлений и данных радиологических исследований после применения адекватных терапевтических консервативных мер. Общепринято, что хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является выборной процедурой, стремящейся улучшить качество жизни пациентов с ярко выраженным, не купированным консервативным лечением, болевым синдромом в спине или ногах, а также с ограничением способности к ходьбе. Поэтому считается обоснованным применение хирургического вмешательства только у пациентов с умеренными или тяжелыми болевыми синдромами. Следует с осторожностью применять эту методику в случаях сомнения в результатах, неярко выраженных клинических симптомах или нереалистичных ожиданий пациента.
Декомпрессия (открытый доступ)
Основная цель применения хирургического вмешательства при лечении поясничного отдела позвоночника поясничного отдела позвоночника – декомпрессия нервных структур, которые подвергались давлению, облегчение болевых симптомов и улучшение качества жизни. Особенность применения конкретной хирургической техники зависит от локализации стеноза, количества уровней, подвергшихся сужению, деформации или нестабильности, опыта и наличия предыдущих операций и предпочтений хирурга.
Можно выделить следующие основные хирургические техники по проведению декомпрессии через открытый доступ:
Ламинтомия является техникой удаления небольшой части ламины и связок, зачастую только с одной стороны, но возможно и билатеральное проведения операции. Использование данного метода позволяет снизить шанс возникновения нестабильности нежели при ламинэктомии, чем снизить вероятность повторных операций. При этом нельзя исключать ламинэктомию, поскольку зачастую она оказывается более эффективной с точки зрения обеспечения декомпрессии нервных структур.
Фораминотомия является техникой удаления костных структур из межпозвонкового отверстия при этом сохраняя максимальную подвижность оперируемого сегмента позвоночника. Данный метод применяется, когда в результате дегенеративных изменений диска уменьшается межпозвонковое отверстие и возникает давление на нервный корешок. При данной технике сводятся к минимуму вероятность развития нестабильности позвоночных сегментов, а в следствие и проблемы связанные с необходимостью фиксации и частоту осложнений оперируемых сегментов.
Декомпрессия с применением фиксации
Данная техника предполагает применение ламинэктомии в комплексе с артродезом или инструментальной фиксацией смежных отделов позвоночника. Артродез позвонков обычно достигается применением аутологенных или алогенных костных трансплантатов при этом может быть применена инструментальная фиксация с целью улучшения степени фиксации и исправления деформации. В качестве инструментов фиксации применяется трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) или задний межтеловой спондилодез (PLIF).
Если для проведения декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника есть определенные клинические критерии, подтвержденные радиологическими исследованиями, то для проведения декомпрессии с применением фиксации до сих пор нет однозначных критериев.
По исследованиям некоторых авторов критерии можно разделить на два вида: дооперационные и интраоперационные. К дооперационным критериям можно отнести: неудовлетворительные результаты операций на позвоночнике, перенесенных пациентом ранее, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз или кифоз, увеличенное междисковое пространство, спондилозиз. К интраопреационному критерию относится масштабная декомпрессия.
При этом применение инструментальной фиксации по некоторым исследованиям влияет на степень фиксации, но не оказывая большого влияния на скорость восстановления. Часть исследований показывает, что применение фиксации во время декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника приводит к значительному удорожанию операции, при этом не оправдывая ее эффективности.
Минимальноинвазивная декомпрессия
Длительная ретракция многораздельной мышцы во время открытой операции может привести к атрофии и нарушению кровоснабжения, и как результат послеоперационный период будет сопровождаться хронической болью в спине в связи с нарушением биомеханики поддерживающего связочного аппарат . При этом также могут быть повреждены задние ветви спинномозговых нервов и другие чувствительный нервные структуры. В последнее время широкое распространение произошел всплеск развития микроэндоскопических процедур, направленных на уменьшение инвазивности. В 1997 Foley et al. впервые представил малоинвазивную ламинэктомию с использованием небольших надрезов с целью снижения кровопотери, уменьшения боли и снижения сроков госпитализации .
При этом согласно исследованиям минимально инвазивная двусторонняя декомпрессия может быть успешно выполнена с помощью одностороннего подхода.
Alimi et al. исследовали пациентов с предоперационным спондилолистезом и без него, которым проводилась минимально инвазивная тубулярная ламинэктомия в период с 2004 по 2011 годы. В среднем улучшение индекса Освестри составило в среднем 16%, а результаты по ВАШ оценки боли в спине на 2.75 пункта и боли в ногах на 3 пункта по сравнению с результатами до операции. При этом уровень повторных операций по поводу возникновения нестабильности был ниже по сравнению с методом открытой ламинэктомии.
Частота осложнений и стоимость операций
Согласно ретроспективному анализу частоты осложнений, в период с 2002 по 2009 годы, у пациентов, которым проводилась декомпрессия с применением фиксации, наблюдалась очень высокая частота осложнений в течение первых 90 дней после операции по сравнению с пациентами, которым проводилась декомпрессия без применения фиксации.
Выводы
Уровень исследования и понимания стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника в настоящий момент не покрывает очень много областей, в особенности классификацию стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с целью дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения. Хирургическое лечение с целью декомпрессии признано «золотым стандартом», хотя существуют относительно ограниченные данные в использовании хирургического вмешательства в качестве метода лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДЕГЕНЕРАТИВНОГО СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА.
АКТУАЛЬНОСТЬ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОЗОВ ПОЗВОНОЧНИКА
В последние десятилетия в Российской Федерации болезни периферической нервной системы занимают ведущее место в общей структуре заболеваемости взрослого населения и составляют 48-52%, при этом 77% из них приходится на вертеброгенную патологию. По данным материалов ВОЗ, боль в спине является второй по частоте причиной обращаемости к врачу и третьей по частоте госпитализаций. В неврологических стационарах до 80% больных составляют пациенты, страдающие дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала в настоящее время служит самой частой причиной временной нетрудоспособности лиц старше 45 лет. При этом пояснично-крестцовая локализация дегенеративного поражения определяется более чем у 60% больных. Необходимость в хирургическом лечении составляет, по разным данным, от 2,0 до 12,0%.
Еще в 1955 году датский нейрохирург Henk Verbeist дал определение стеноза позвоночного канала, как его сужение вызванное аномально малым среднесаггитальным диаметром, а также выделил симптомы перемежающейся хромоты, обусловленные данными изменениями.
В дальнейшем определение претерпело некоторые изменения и в настоящее время большинство авторов под стенозом позвоночного канала подразумевают врожденное или приобретенное несоответствие костно-фиброзного футляра объему расположенных в нем нервно-сосудистых образований, в результате уменьшения высоты межпозвонкового диска, артрозных изменений фасеточных суставов, выпячивания фиброзного кольца и прочих дегенеративных изменений позвоночных структур.
Большинство работ, посвященных исследованию изменений при стенозе позвоночного канала, связывают их с микротравмами, возникающими в результате дегенеративного процесса. Начальным этапом патогенеза стеноза позвоночного канала является дегидратация пульпозного ядра, которую связывают с нарушениями свойств коллагена и протеогликанов, являющихся важными компонентами диска.
При ДДЗП снижается абсолютное количество протеоглкианов, обладающих высокой гидроскопичностью (хондроитинсульфаты С, А, кератосульфат, гиалуроновая кислота). При этом сами протеогликаны деполимеризуются, меняется их соотношение: увеличивается количество кератинсульфата по отношению к хондроитинсульфату, что наряду с изменениями коллагена приводит к ухудшению эластических свойств и прочности пульпозного ядра. Со временем диск подвергается фиброзированию и дезорганизации, гистологически трансформируясь в аморфный волокнистый хрящ без выраженного разделения на пульпозное ядро и окружающее фиброзное кольцо.
Экспериментально доказано, что деградационные процессы быстрее происходят в механически травмируемых дисках, чем объясняют авторы избирательное поражение пояснично-крестцового отдела примерно в 92% случаев. При дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночных сегментов происходит снижение подвижности позвоночника на этих уровнях с сопутствующим увеличением подвижности на соседних уровнях. Позвоночник отвечает ростом костных образований в верхних и нижних краях тела позвонка (остеофиты), которые могут образовываться спереди или кзади. Остеофиты, образованные кзади, сужают межостистый диаметр и приводят к стенозу бокового кармана, в результате нервные корешки оказываются сдавленными. Кроме того, артрозная дегенерация может вызывать гипертрофию фасеточных суставов, образование синовиальной кисты, что приводит к дальнейшему сужению позвоночного канала и корешковых отверстий. При этом желтая связка подвергается фиброзной гипертрофии. Весь этот механизм направлен на попытку стабилизации возникшей мобильности позвоночно-двигательного сегмента.
Если описанный процесс не приводят к стабилизации или спонтанному блоку позвоночно-двигательного сегмента, то развивается манифестация нестабильности или дегенеративного спондилолистеза. Эти патофизиологические изменения также приводят к компрессии нервных корешков, которая зависит от положения позвоночника.
Для оценки стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника до сих пор нет единой применяемой системы классификации и диагностических критериев. Так Arnoldi et al. (1976) предложили классификацию стеноза на основании его анатомических критериев: выделяют центральный и латеральный стенозы в зависимости от локализации компрессии нервных структур. Дегенеративные изменения, вызванные центральным стенозом, могут повести за собой возникновение латерального стеноза, тогда как латеральный стеноз может развиваться самостоятельно. Кроме того классификация стеноза по его локализации была предложена Абакировым М.Б , где помимо центрального и латерального стенозов, был выделен сочетанный стеноз, обусловленный сочетанием латерального и центрального стеноза на одном или нескольких уровнях.
Также стеноз позвоночного канала может быть классифицирован на основании этиологии. Данная классификация была предложена Akkerveeken в 1996, включает в себя первичный (врожденный) и вторичный (приобретенный) стенозы. Первичный стеноз предполагает сужение позвоночного канала, вызванное врожденными пороками (спинальная дизрафия, отсутствие сегментации позвоночника, костная гипертрофия дуги позвонка) и дефектами постнатального развития (гиперостоз, преждевременное оксотененеие дуги, синдром Моркио) и встречается довольно редко, до 9% случаев.
При вторичном стенозе нормально развитый позвоночный канал сужается под воздействием дегенеративных изменений, спондилолистеза, может возникать по причине рубцевания тканей из-за предшествующего хирургического вмешательства (гипертрофия и склерозирование желтой связки, постоперационный фиброз), межпозвонковых грыж или комбинации этих условий. Реже причинами возникновения вторичного стеноза могут являться переломы, инфекционные или системные заболевания, опухоли.
В течение последних 10 лет был выпущен ряд статей о системе классификации стенозов на основании МРТ.
В попытке улучшить радиологический параметр измерения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника была разработана система оценки основанная на морфологическом состоянии дурального мешка на T2-взешенных осевых изображения поясничного отдела позвоночника.
Классификация подразумевает деление стеноза на 4 класса, при этом 1й класс делится на 4 подгруппы. Классификация основывается на соотношении площади сечения спинномозговой жидкости к нервным корешкам отображаемых на T2 осевых изображениях и соотносит различных схемы расположения нервных корешков относительно дурального мешка.
Классификация стеноза позвоночника, основывающаяся на МРТ изображениях (рис.1).
ДИАГНОСТИКА СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
Существует большое разнообразие в диагностических критериях стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника, хотя они далеко не всегда четко определены и не обеспечивают полной диагностики патологии.
По мнению большинства авторов, наиболее частым и специфичным синдромом при стенозе позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является нейрогенная перемежающаяся хромота. Она проявляется в виде одно- или двустороннего дискомфорта в области ягодиц, тазобедренных суставов, бедер и ног, который усиливается при ходьбе и в положении стоя. Считается, что нейрогенная хромота вызывается ишемией пояснично-крестцовых корешков в результате повышенных метаболических потребностей при движениях с одновременно нарушенным кровоснабжением корешков в результате их сдавления окружающими структурами.
Согласно многочисленным наблюдениям было установлено, что от 75 до 93% пациентов жалуются на боль в поясничном отделе позвоночника, 56-75% пациентов испытывают ограничение физической активности, от 55 до 65% испытывают онемение, а у 37-46% пациентов наблюдается слабость в нижних конечностях. Также при данном заболевании могут быть нарушены функции мочевого пузыря и кишечника, что наблюдается у 0,1%-2% пациентов.
В качестве диагностических процедур для постановки диагноза и выбора правильной тактики лечения стеноза позвоночного канала многие авторы предлагают выполнить радиологические (рентгенография, МРТ, КТ) и ультразвуковые исследования, а также электронейромиографию.
Для определения степени выраженности дегенеративно-дистрофического процесса в поясничном отделе позвоночника многие авторы рекомендуют выполнить спондилограммы в прямой и боковой проекциях. С помощью данного метода определяется наличие спондилолистеза, сужение дискового пространства, остеофитов, аномалий развития (spina bifida, люмбализация, сакрализация и т.п.) и деформаций, а также гипертрофию фасеточных суставов. Так же при боковой рентгенограмме определяют наименьшее расстояние между задней поверхностью тела позвонка и внутренней поверхностью дуги у основания остистого отростка, в норме он составляет от 22-25 мм. Минимальный нормальный размер составляет 15 мм.
Широкое применение в диагностике стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника получила КТ. Большинство автором сходится на том что КТ является способом изучения костных структур и качества костной ткани для уточнения тактики ведения хирургического вмешательства. Также в обязательном порядке КТ рекомендуется проводить для диагностики стеноза позвоночного канала, когда метод МРТ недоступен или противопоказан (например, для пациентов с кардиостимулятором, клаустрофобией, выраженным болевым синдромом). По мнению авторов к основным недостаткам данного метода можно отнести высокую лучевую нагрузку.
По мнению большинства авторов, основным рекомендованным методом радиологического исследования является МРТ, так как позволяет определить размер, форму и анатомическое строение патологии, обеспечивает отличную контрастность мягких тканей, что позволяет с высокой точностью оценить патологию дурального мешка и компрессию нервных образований.
В сложных ситуациях может требоваться КТ миелография. Она позволяет интерпретировать стеноз позвоночного канала при сколиозе, дать «функциональную информацию» о степени стеноза, но является не безопасным методом и зачастую требует госпитализации пациента в стационар.
Такой метод исследования как электронейромиография при дифференциальной диагностике помогает дифференцировать сосудистую перемежающуюся хромоту, являющейся результатом заболеваний периферической сосудистой системы, от нейрогенной перемежающейся хромоты.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗА ПОЗВОНОЧНИКА
Все авторы сходятся на том, что существует два основных варианта лечения такой болезни как стеноз позвоночника: консервативный и хирургический.
Консервативные методы лечения стеноза
Согласно исследованиям Theodoridis et al. стеноз позвоночного канала поясничного отдела позвоночника хорошо поддается многопрофильной консервативной программе лечения с концентрацией на физиотерапии, эпидуральных инъекциях, поведенческой терапии (смена образа жизни) и специальных упражнениях, направленных на укрепление спины.
Однако другие авторы пришли к выводу, что людям со стенозом позвоночного канала и наличием нейрогенной перемежающейся хромоты консервативное лечение нецелесообразно с точки зрения отдаленных результатов. При этом, несмотря на отсутствие консенсуса вокруг рекомендаций по лечению стеноза позвоночного канала, особенно сопровождающегося нейрогенной перемежающейся хромотой, первично рекомендуется назначать пациентам консервативное лечение. В соответствии с усредненными статистическими данными, эффективность консервативного лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника составляет 32-60 %.
Оценка эффективности консервативного лечения по мнению разных авторов не имеет однозначного критерия и длительности периода проведения лечебных мероприятий и по разным данным составляет период от 3 месяцев до 2 лет.
Хирургические методы лечения стеноза
Показание к хирургическому лечению стеноза позвоночного канала существует в случаях согласованности клинических проявлений и данных радиологических исследований после применения адекватных терапевтических консервативных мер. Общепринято, что хирургическое лечение стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника является выборной процедурой, стремящейся улучшить качество жизни пациентов с ярко выраженным, не купированным консервативным лечением, болевым синдромом в спине или ногах, а также с ограничением способности к ходьбе. Поэтому считается обоснованным применение хирургического вмешательства только у пациентов с умеренными или тяжелыми болевыми синдромами. Следует с осторожностью применять эту методику в случаях сомнения в результатах, неярко выраженных клинических симптомах или нереалистичных ожиданий пациента.
Декомпрессия (открытый доступ)
Основная цель применения хирургического вмешательства при лечении поясничного отдела позвоночника поясничного отдела позвоночника – декомпрессия нервных структур, которые подвергались давлению, облегчение болевых симптомов и улучшение качества жизни. Особенность применения конкретной хирургической техники зависит от локализации стеноза, количества уровней, подвергшихся сужению, деформации или нестабильности, опыта и наличия предыдущих операций и предпочтений хирурга.
Можно выделить следующие основные хирургические техники по проведению декомпрессии через открытый доступ:
- Ламинэктомия
- Ламинотомия
- Фораминотомия
Ламинтомия является техникой удаления небольшой части ламины и связок, зачастую только с одной стороны, но возможно и билатеральное проведения операции. Использование данного метода позволяет снизить шанс возникновения нестабильности нежели при ламинэктомии, чем снизить вероятность повторных операций. При этом нельзя исключать ламинэктомию, поскольку зачастую она оказывается более эффективной с точки зрения обеспечения декомпрессии нервных структур.
Фораминотомия является техникой удаления костных структур из межпозвонкового отверстия при этом сохраняя максимальную подвижность оперируемого сегмента позвоночника. Данный метод применяется, когда в результате дегенеративных изменений диска уменьшается межпозвонковое отверстие и возникает давление на нервный корешок. При данной технике сводятся к минимуму вероятность развития нестабильности позвоночных сегментов, а в следствие и проблемы связанные с необходимостью фиксации и частоту осложнений оперируемых сегментов.
Декомпрессия с применением фиксации
Данная техника предполагает применение ламинэктомии в комплексе с артродезом или инструментальной фиксацией смежных отделов позвоночника. Артродез позвонков обычно достигается применением аутологенных или алогенных костных трансплантатов при этом может быть применена инструментальная фиксация с целью улучшения степени фиксации и исправления деформации. В качестве инструментов фиксации применяется трансфораминальный межтеловой спондилодез (TLIF) или задний межтеловой спондилодез (PLIF).
Если для проведения декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника есть определенные клинические критерии, подтвержденные радиологическими исследованиями, то для проведения декомпрессии с применением фиксации до сих пор нет однозначных критериев.
По исследованиям некоторых авторов критерии можно разделить на два вида: дооперационные и интраоперационные. К дооперационным критериям можно отнести: неудовлетворительные результаты операций на позвоночнике, перенесенных пациентом ранее, дегенеративный спондилолистез, дегенеративный сколиоз или кифоз, увеличенное междисковое пространство, спондилозиз. К интраопреационному критерию относится масштабная декомпрессия.
При этом применение инструментальной фиксации по некоторым исследованиям влияет на степень фиксации, но не оказывая большого влияния на скорость восстановления. Часть исследований показывает, что применение фиксации во время декомпрессии при лечении стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника приводит к значительному удорожанию операции, при этом не оправдывая ее эффективности.
Минимальноинвазивная декомпрессия
Длительная ретракция многораздельной мышцы во время открытой операции может привести к атрофии и нарушению кровоснабжения, и как результат послеоперационный период будет сопровождаться хронической болью в спине в связи с нарушением биомеханики поддерживающего связочного аппарат . При этом также могут быть повреждены задние ветви спинномозговых нервов и другие чувствительный нервные структуры. В последнее время широкое распространение произошел всплеск развития микроэндоскопических процедур, направленных на уменьшение инвазивности. В 1997 Foley et al. впервые представил малоинвазивную ламинэктомию с использованием небольших надрезов с целью снижения кровопотери, уменьшения боли и снижения сроков госпитализации .
При этом согласно исследованиям минимально инвазивная двусторонняя декомпрессия может быть успешно выполнена с помощью одностороннего подхода.
Alimi et al. исследовали пациентов с предоперационным спондилолистезом и без него, которым проводилась минимально инвазивная тубулярная ламинэктомия в период с 2004 по 2011 годы. В среднем улучшение индекса Освестри составило в среднем 16%, а результаты по ВАШ оценки боли в спине на 2.75 пункта и боли в ногах на 3 пункта по сравнению с результатами до операции. При этом уровень повторных операций по поводу возникновения нестабильности был ниже по сравнению с методом открытой ламинэктомии.
Частота осложнений и стоимость операций
Согласно ретроспективному анализу частоты осложнений, в период с 2002 по 2009 годы, у пациентов, которым проводилась декомпрессия с применением фиксации, наблюдалась очень высокая частота осложнений в течение первых 90 дней после операции по сравнению с пациентами, которым проводилась декомпрессия без применения фиксации.
Выводы
Уровень исследования и понимания стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника в настоящий момент не покрывает очень много областей, в особенности классификацию стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника с целью дифференциальной диагностики и выбора тактики лечения. Хирургическое лечение с целью декомпрессии признано «золотым стандартом», хотя существуют относительно ограниченные данные в использовании хирургического вмешательства в качестве метода лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела позвоночника.
Дмитрийbok
Активный пользователь
Выдержка из переписки с одним из неврологов в августе 2019 года. С того времени никаких снимков не делал поясничного отдела.
Интересно, друзья мои, что даёт вам прочтение подобных статей, кроме расширения кругозора?!
Дмитрийbok
Активный пользователь
Это то же самое, что в автомобиле передавить частично топливопровод, машина будет хуже двигаться...
Дмитрийbok
Активный пользователь
@Никанор, это и понятно. Вернее не особо понятно. Так как есть информация что стеноз поясничного не влияет на ноги так как спинного мозга нет так, а есть конский хвост. А вот стеноз в грудном, нижнем грудном, то да движение ликворы нарушается передавливанием канала. Но есть и мнения что в поясничном тоже влияет, так где истина и правда?
А когда много статей в которых встречаются не стыковке в выводах, винегрет не образуется в голове? Подобные статьи пишутся для специалистов, которые эти нестыковки правильно могут стыковать,
Дмитрийbok
Активный пользователь
Вот и винегрет. Поскольку подобные статьи написаны не для нас с вами, нам не суждено "убрать нестыковки и понять истину".
Дмитрийbok
Активный пользователь
Проштудировав все переписки с врачами пришёл к выводу что лишь один из них говорил со мной прямолинейно и все ответы в корне отличались от остальных. Вот нужно теперь поставить всё на свои места.
А про статьи в интернете, да, Вы правы и я писал выше что они все не однозначны.
А про статьи в интернете, да, Вы правы и я писал выше что они все не однозначны.
Как будет выглядеть эта постановка? Если не секрет.
Дмитрийbok
Активный пользователь
Да кто ж его знает. Сценарий ещё не написан.
Думаю, что по написанному сценарию позвоночная постановка не состоится. Подавляющая часть великих открытый сделаны по воле господина случая.
Наша постановка заключается в короткой фразе - делать всё методом научного тыка. Делать то, что подсказывает вам ваш организм и то что он принимает. И главное здесь не опираться на ранее полученные знания, организм сам даст знать действенности или ненужности данного эксперимента. Организм не даст вам угробить его.
Наша постановка заключается в короткой фразе - делать всё методом научного тыка. Делать то, что подсказывает вам ваш организм и то что он принимает. И главное здесь не опираться на ранее полученные знания, организм сам даст знать действенности или ненужности данного эксперимента. Организм не даст вам угробить его.
Дмитрийbok
Активный пользователь
@Никанор, ну последний раз когда я обращался к нейрохирургу он меня не стал брать на операцию (со слов родных моих, сам то не помню этого увы). Так как резанный перерезанный. Так что надо новый снимок делать, смотреть что там так как прошло уже 3 года с последнего снимка и операции. Ну и от этого плясать.
@Дмитрийbok, и что, если вам скажут надо оп, вы согласитесь? Так же нельзя. То что ноги устают, тяжесть ... Так это есть даже у тех, кто и без стеноза. Вы ходите, дочь прыгает на вас, солнце светит ? все хорошо!
Снимок то можно сделать, но пока нет болей сильных , и двигаетесь, ну на фиг экстрим операционный.
У меня тоже постоянно, что то болит, ну вот достало уже ?
Но пока хожу и не падаю, буду ходить.
Так что даже и не думайте про это. Тут я поддержу @Никанор,а .
Как совсем "припрет " И встать не сможете другое дело будет.
Я вчера уснуть не могла, все ломило, и хвост отваливался... Смотрю на часы, уже 3 утра, психанула, пошла выловила и съела малину из малиновки ? целую кружку. Теперь одна банка без малины, зато хоть поспала ?
Снимок то можно сделать, но пока нет болей сильных , и двигаетесь, ну на фиг экстрим операционный.
У меня тоже постоянно, что то болит, ну вот достало уже ?
Но пока хожу и не падаю, буду ходить.
Так что даже и не думайте про это. Тут я поддержу @Никанор,а .
Как совсем "припрет " И встать не сможете другое дело будет.
Я вчера уснуть не могла, все ломило, и хвост отваливался... Смотрю на часы, уже 3 утра, психанула, пошла выловила и съела малину из малиновки ? целую кружку. Теперь одна банка без малины, зато хоть поспала ?