Находка

[Доктор Ступин]

Постравматическая эмпиема? Если она из легких, то окуругла форма возможна.
И другой вариант гиганская аневризма нисходящего отдела аорты.

 

[Игорь Зинчук]

И другой вариант гиганская аневризма нисходящего отдела аорты.

Абсолютно точно доктор. С наличием пристеночного тромба и деструкцией тел от пульсового давления.
Уважаемые коллеги, делитесь клиническими случаями, неужели нет не стандартных и интересных случаев? Ведь снимки, это единственное реально-возможный вариант поделиться знаниями и опытом по сети. Мы не можем, например, сопоставлять и делиться методиками какими владеем, даже фраза мануальная терапия понимается многими по разному. А вот снимки и клинические случаи это реальный обмен опытом. Не стесняйтесь коллеги, поделитесь с ближними.

 

[Доктор Попов]

Красивый случай!
Я тоже начал от "ненормальных" позвонков, но догадаться что их поражение вторично - суперкласс. :drinks:
Доктор Зинчук, всяких нестандартных ситуаций хватает, но не все можно поставить на форум. Например, у меня была война с неврологами после электромиографии, которые уверяли, что боли дискогенного характера, а оказался плечевой плексит. Но как это поставишь на форум? nea
И еще одно, для собственной защиты от возможных исков я должен взять письменное согласие пациента для on-line обсуждения его проблем, иначе может быть повод прогуляться в суд. nono

 

[Игорь Зинчук]

я должен взять письменное согласие пациента для on-line обсуждения его проблем, иначе может быть повод прогуляться в суд. nono

а если затереть паспортную часть на снимках?

 

[Доктор Попов]

Абсолютно здоровый человек, 54 года, спортсмен, квалифицированный инженер, зав. отделом крупной компании (в смысле, что хворать ему некогда!). Три недели назад начала болеть передняя поверхность левого предплечья, никакой травмы или пореза не было. Боль нарастает, в том числе и по ночам, прекратил занятия гантелями, не может плавать и работать с компом. Обезболиваюшие включая Трамадол и противовоспалительные (Селкокс, Накпроксен) - мертвому припарки.
Объективно - шея вращается во все стороны, усиления боли в руке нет. Местно тоже ничего - нет ран, гематомы, красноты, следов инъекций, нарушения чувствительности тоже нет. Пальпация болезненна на передней поверхности предплечья в средней трети, пассивные движения в пальцах, кисти, локте в полном объеме. Резкое усиление боли при ротации предплечья, причем она локализуется в лучезапястном суставе. Ходит по кабинету и "нянчит" руку, согнутую в локте. Боль ноющая, иногда полностью проходит, иногда усиливается без какой-либо причины.
Снимок на форуме, еще успели сделать электромиографию - норма.
Добавлю что пациент - родственник супруги (сильно отягчающий фактор)!!!

Что думаем?

 

[Игорь Зинчук]

Думаю заинтересованными могут быть три структуры: или латеральный эпикондилюс, или круглая связка луча совместно с суставом головки луча и локтевой кости, или дистальный тендинит двухглавой, в следствии перегрузки гантелями. Потрогать бы эту ручку и сделать тесты с противодействием...
Но все это мысли в слух, а вот по снимку: в латеральном мыщелке, участки просветления. Я дополнил бы КТ сустава на предмет наличия деструкции в мыщелке.

 

[Доктор Попов]

Думаю заинтересованными могут быть три структуры: или латеральный эпикондилюс, или круглая связка луча совместно с суставом головки луча и локтевой кости, или дистальный тендинит двухглавой, в следствии перегрузки гантелями. Потрогать бы эту ручку и сделать тесты с противодействием...

Глубокоуважаемый доктор Зинчук, я потрогал эту ручку во вторник вечером, и подумал точно также как и Вы. В среду по телефону получил инфу, что снимок и обследование нервов в норме. В четверг с утра - на УЗИ предплечья в верхней трети спереди определяется опухоль 3х2 см с жидкостью внутри. Пациент приехал ко мне в клинику (он живет и обследовался в другом городе) в этот же день в три часа дня, за час до этого начались сильные боли и покраснение передней поверхности предплечья. Пока меня ждали из операционной, в приемном покое была сделана пункция под контролем УЗИ - получено несколько капель гноя из предплечья спереди, на окраске по Грамму Кокки. Когда я вышел из операционной в 19 вечера, отек и краснота были по всему предплечью и в локте спереди, с картиной септической крови. Больной экстренно взят в операционную, произведено вскрытие глубокого переднего абсцесса предплечья и локтевой ямки, промывание, дренирование, начаты массивно антибиотики.
Дальше еще интереснее, продолжать?
:prankster2:

 

[Доктор Ступин]

Конечно.aiwan

 

[Доктор Попов]

С превеликим удовольствием. Сутки с небольшим было явное улучшение, температура спала, лейкоциты почти в норме, почти нет болей.
В субботу с утра отек пошел на плечо до подмышки, озноб, боли усилились. Сделал КТ, нашел газовую гангрену до подмышечной впадины.

 

[Доктор Ступин]

И все без причины?
И что за проволока на снимке, вокруг локтквого сустава?

 

[Игорь Зинчук]

Сделал КТ, нашел газовую гангрену до подмышечной впадины.

Ой беда...
Вероятно после пункции?

 

[Доктор Попов]

Это снимок КТ с пузырьками газа, надеюсь что заметно распреденение по фасциям. Причем на предплечье все спокойно, видно на


Добавлено через 6 минут
Пока доехали в операционную и начали переднюю фасциотомию предплечья и полную плеча, газ дошел до грудной клетки. Удалось все раскрыть, дошли до здоровых тканей. Я рискнул и поставил систему активной аспирации V.A.C., дам линк для пояснения, надеюсь что это не будет считаться рекламой http://www.kci1.com/cs/Satellite?c=...&packedargs=locale=en_US&pagename=KCI1Wrapper
Оставил его на сутки, он свою работу сделал - остановил газовую гангрену.

Добавлено через 14 минут
Когда посидели на следующий день за снимками КТ, нашли секвестр проксимального луча в месте прикрепления бицепса, не определившийся на рентгене




Добавлено через 26 минут
Тут уже зачесали репу самые ленивые, полезли в книжки - не описан там остеомиелит!
Сделал радиоизотопное сканирование костей - горячий очаг только в головке луча, все остальное чисто включая грудную клетку и локтевой сустав. Клинически и по анализам больной улучшается, раны чистые. Во вторник (на пятый день после первой операции, на третий после второй) делаем удаление секвестра, из-под шейки луча вываливается грануляционная ткань, а из луча - кусок мертвой кости 1,5Х0,5 см. Дренажи, частичное закрытие ран подмышки + плеча + локтя. Больной клинически и лабораторно выздоравливает, на 11-й день после поступления полное закрытие верхних ран и пересадка свободного кожного лоскута на предплечье. Лоскут прижился, на 14-й день выписка домой.

Добавлено через 33 минуты

И все без причины?

А вот причину, дорогие мои коллеги, я пока от вас утаю, послушаю что придумаете. Поскольку уверен, что 100% не догадаетесь, можете выдвигать самые невероятные идеи - на самом деле все будет гораздо круче!!! Мне кажется, что интрига как в Собаке Баскервилей!
yahoo :drinks:

Доктор Ступин, это повязка на руке после пункции, у нас в любую салфетку вшивается рентгеноконтрастная нить.
Доктор Зинчук, поверьте на слово что причина газовой гангрены не в "грязной" аспирации!!!

 

[Доктор Ступин]

Без раны и контакта с землей, произойти не могло.
Учитывая секвестр, нужно было время.
Раны внешней нет, значит был абсцесс, провался от нагрузки и пошло.
Так, что-то было в анамнезе.

 

[Доктор Попов]

Это точно, в анамнезе и скрывается причина. Но больной уверял, что все было в порядке!!! Мы получили подсказку из лаборатории, когда Стрептококк оказался не "простой", а смешанный аэробно-анаэробный, анаэробно газообразующий, чувствительный ко всем антибиотикам, очень медленно рос на средах.

Добавлено через 19 часов 10 минут
Подожду еще денек, может у других врачей появятся идеи - откуда в проксимальном луче появился необычный остеомиелит! А пока обещанные снимки костного сканирования, четко видно единичный горячий очаг.



Добавлено через 19 часов 19 минут
Стрептококк идентифицирован как streptococcus viridans. umnik :blush200:

 

[Тимур Гусейнов]

У Вас тут интересно.good Жалко раньше не заходил.
Остается предположить гематогенный путь распространения.
А, что можно только только фантазировать. Например результат лечения кариозного зуба. Может быть у пациента был инфекционный миокардит. Может быть какая-то проблема с толстым кишечником справоцировавшая попадание в кровь этой специфической инфекции.
Но честно говоря, на этом мои фантазии заканчиваются.

 

[nuwa]

yahooyahooyahoo Доктор Попов!!!! А Вы говорили....

 

[Доктор Попов]

Абсолютно точно!!!
Понимаю что дал подсказку с подвидом бактерии, на самом деле именно тот Стреп, который высеялся, живет ТОЛЬКО в полости рта. Когда в третьем посеве был тот же Стреп, я пошел и взял за горло пациента. И он "вспомнил", что действительно за полтора месяца до всех событий в плановом порядке пролечил зуб, и ему делали пломбирование канала! Даже не на абсцесс, а просто "сходил за пирожками..."

Добавлено через 6 минут
Ребята, вся инфекционная служба встала буквально на уши. Были проведены молекулярные пробы на белки этого Стрепа, потому что до этого никакие проблемы здоровым людям он не доставлял. Естественно, больному сделали все возможные проверки на любую патологию - сердце, клапаны, сосуды, раскладка крови, имунная система - здоров, стервец!!!
Получается что после лечения зуба у абсолютно здорового человека бактерия прошла в сердце, потом по малому кругу через легкие и сделала эмболию в абсолютно нетипичное для остеомиелита место. Мы сейчас начинаем описание этого случая, но лично я перед любым посещением стоматолога буду съедать профилактическую дозу антибиотиков!!!

Добавлено через 30 минут

yahooyahooyahoo Доктор Попов!!!! А Вы говорили....

nuwa, я всегда восхищался (и очно, и в личку) профессиональным уровнем консультантов форума!
aiwan

 

[Тимур Гусейнов]

Ну, конечно, это случай эксквизитный. Но на самом деле по западным гайдам при пороках сердца, да и даже просто при двухстворчатом аортальном клапане (напоминаю, в норме там три створки) за час до лечения инфицированных зубов рекомендуется профилактическое однократное применение антибиотиков. Правда речь идет только о профилактике инфекционного миокардита.

 

[Доктор Попов]

Более чем согласен, но эта напасть была у абсолютно здорового мужика!

Добавлено через 55 секунд
Да и зуб не был внешне инфицирован, проводилось профилактическое лечение перед протезированием...

 

[Игорь Зинчук]

Не был день и самое вкусное пропустил, блин))))
Доктор Попов, респект и уважуха!!!!
Случай просто обалденный. По снимкам КТ, плис, ткните носом в газ, укажите в каком месте снимка. Редко, очень редко встретишь на КТ газовую гангрену. Это очень поучительно.