Анкета боли в спине
1.
Беспокоят ли Вас болезненные ощущения в поясничном отделе позвоночника?
(нет,
да)
2.
Опишите периодичность появления боли в позвоночнике
(нет боли,
эпизодическая, постоянная)
3.
Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в позвоночнике?
нет боли
дискомфорт
умеренная боль
терзающая боль
страшная боль
мучительная боль
4.
Каким словом лучше описать характер Вашей боли в позвоночнике?
нет боли, острая
ноющая, пульсирующая
тянущая, жгучая
давящая, стреляющая
тупая
другая____________________
5.
Насколько сильна Ваша боль в позвоночнике в данный момент по 10-бальной шкале?
0 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
нет боли, невообразимая боль
6.
Какова была средняя интенсивность Вашей боли в позвоночнике за последние 24 часа?
0 1 2 3
4 5
6 7 8 9 10
нет боли, невообразимая боль
7.
Имеется ли чувство напряжения, скованности в спине?
да, нет
Имеется ли чувство скованности, боли в спине по утрам, которые уменьшаются после разминки?
да,
нет
8.
Чувствуете ли Вы боль в правой ноге (в какой области)?
да,
нет
ягодице - да, нет
бедре - да, нет
голени/икрах - да, нет
стопе/лодыжке - да, нет
9.
Чувствуете ли Вы боль в левой ноге (в какой области)?
да, нет
ягодице -
да, нет
бедре -
да, нет
голени/икрах -
да, нет
стопе/лодыжке -
да, нет
10.
Опишите периодичность появления боли в ногах (ноге).
нет боли, эпизодическая,
постоянная ,
сколько длится последнее обострение -
1-2 мес., 6мес,1 год
11.
Каким словом лучше охарактеризовать интенсивность Вашей боли в ногах (ноге)?
нет боли
дискомфорт
умеренная боль
терзающая боль
страшная боль
мучительная боль
12. Каким словом лучше описать характер Вашей боли в ногах (ноге)?
нет боли, острая
ноющая, пульсирующая
тянущая, жгучая
давящая, стреляющая
тупая, грызущая
«ватные» онемевшие ноги
другая_____________________________________________________
13.
Насколько сильна Ваша боль в ногах (ноге) в данный момент по 10-бальной шкале?
0 1 2 3 4 5
6 7 8 9 10
нет боли, невообразимая боль
14.
Какова была средняя интенсивность Вашей боли в ногах (ноге) за последние 24 часа?
0 1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
Нет боли, невообразимая боль
15.
Усиливается ли боль при поднятии ноги вверх?
правой – (
да, нет)
левой - (
да, нет)
16.
Усиливается ли боль в ноге при:
Кашле -до уровня колена, голени, стопы - (да,
нет)
Чихании - до уровня колена, голени, стопы (
да, нет)
В положении сидя (
да, нет)
В положении стоя (
да, нет)
При наклонах туловища:
Вперед -
да, нет
При прогибах туловища
назад – (
да, нет)
назад с поворотом вправо - (
да, нет)
назад с поворотом влево - (
да, нет)
При ходьбе - (
да, нет)
17.
В положении лежа боль в спине уменьшается?
(
да, нет)
В положении лежа боль в ноге уменьшается?
правой - (да, нет)
левой - (
да, нет)
но не проходит
18.
В положении лежа для уменьшения боли приходится занимать вынужденное положение - (да, нет)
В положении лежа боль в ноге уменьшается?
в согнутом положении правой ноги - (да,
нет)
в согнутом положении левой ноги - (да,
нет)
19.
Чувствуете ли Вы слабость или потери силы в обеих ногах, в одной ноге : да, нет
в бедре – справа (да,
нет); слева (да,
нет); обеих;
в колене - справа (да,
нет); слева (
да, нет); обеих;
в стопе - справа (да,
нет); слева (да,
нет); обеих;
в пальцах стопы справа (да,
нет); слева (да,
нет); обеих;
20.
Ходьба на носках затруднена?
на правой ноге - (да,
нет)
на левой ноге - (да,
нет)
21.
Ходьба на пятках затруднена?
на правой ноге - (да,
нет)
на левой ноге - (да,
нет)
22.
Имеется ли слабость тыльного разгибания при подъеме пальцев стопы вверх?
на правой ноге - (да, нет)
на левой ноге – (да, нет)
23.
Имеется ли слабость подошвенного сгибания при отведении пальцев стопы вниз?
на правой ноге - (да, нет) на левой ноге – (да, нет)
24.
Отмечаете ли Вы нарушение чувствительности в ногах?
нет, да, в обеих ногах
-онемение, снижение чувствительности по передне-внутренней поверхности бедра
правого– (да, нет)
левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружной поверхности бедра
правого– (да, нет)
левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по задней поверхности бедра
правого– (да, нет)
левого – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по передней поверхности голени
правой– (да, нет)
левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружной, задней, поверхности голени
правой– (да, нет)
левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности в области 1.2 пальцев стопы
правой– (да, нет)
левой – (да, нет)
-онемение, снижение чувствительности по наружному краю стопы и в области подошвенной поверхности и пятки
правой– (да, нет)
левой – (да, нет)
25
. Отмечается ли онемение в области промежности?
да,
нет
26.
Отмечаете ли Вы нарушения мочеиспускания?
нет,
да
затрудненное,
по типу недержания
27.
Просыпаетесь ли Вы из-за боли в позвоночнике, ноге?
нет
иногда
часто
постоянно
28.
Мешают ли Вам боли в позвоночнике, ноге ухаживать за собой (затрудняют одевание, купание, еду и т.д.)?
нет
иногда
часто
постоянно
29.
Нуждаетесь ли Вы в приеме обезболивающих препаратов?
нет
иногда
часто
постоянно
30.
Удовлетворены ли Вы проводящимся в настоящее время лечением ?
(удовлетворен, не полностью, нет)
31.
Имеется ли у Вас в анамнезе сопутствующая патология со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной систем, онкопатология, травмы позвоночника, операции на позвоночнике? (
Да, нет)
Какая: гастрит, операция "интраламинарная дискэктомия в октябре 2008 года