Никита Заборовский
Хирург-вертебролог
Довольно провокационная статья, но, несомненно, интересная. Привожу здесь перевод обзора статьи, который нашел на одном из сайтов. Мопед не мой.
***
Редакторы журнала «Anesthesia & Analgesia» инициировали письменную дискуссию по вопросу того, эффективна ли акупунктура или же она является всего лишь искуссно продуманным плацебо. Четверо опытных исследователей акупунктуры — Вонг (Wang), Харрис (Harris), Лин (Lin) и Гэн (Gan) — объединились для написания статьи о пользе применения акупунктуры. Они предложили Дэвиду Колкухоуну (David Colquhoun) выступить их оппонентом, а Дэвид предложил Стивену Новелле быть его соавтором.
К счастью, статья опубликована в открытом доступе, так что я могу перепечатать её здесь (полный текст статьи вы можете найти ниже). Я считаю, что Дэвид и я убедительно продемонстрировали, что, в соответствии с принятыми стандартами медицины, акупунктура неэффективна.
Позвольте объяснить, что я имею в виду. Клиническое исследование никогда не докажет, что та или иная процедура даёт нулевой эффект. Скорее, клиническое исследование исходит из нулевой гипотезы о том, что лечение неэффективно, и для того, чтобы доказать обратное, необходимо привести свидетельства, достаточные для опровержения нулевой гипотезы. То есть технически исследователи придут к заключению, что отрицательный результат исследования «не опроверг нулевой гипотезы».
К тому же, негативные результаты исследований не демонстрируют нулевого эффекта, но, вероятнее всего, любой возможный эффект будет меньше, чем может зафиксировать существующий способ исследования. Однако, чем больше количество и авторитетность подобных исследований, тем больше остаточный возможный эффект стремится к нулю. В итоге остаточный возможный эффект становится клинически незначимым.
Другими словами, клиническое исследование может не зафиксировать разницу между нулевым и незначительным эффектами, но в определённый момент это становится несущественным.
По моему мнению, Дэвид и я убедительно доказали, что за нескольких десятилетий исследований и более чем 3000 испытаний исследователям акупунктуры не удалось опровергнуть нуль-гипотезу, и любой остаточный возможный специфичный эффект от акупунктуры настолько мал, что считается клинически незначимым.
Проще говоря, акупунктура неэффективна — для чего вы бы её не применяли.
Это утверждение имеет глубокое клиническое, этическое, научное и практическое значение. По моему мнению, человечество не должно больше тратить ни копейки, ни минуты времени, ни каких бы то ни было других ресурсов в этом бесперспективном направлении. Мы должны сделать выводы из этого урока, оценить и учесть потери и двигаться дальше.
Однако я полагаю, что сущность человеческой натуры такова, что это вряд ли случится в ближайшем будущем.
Акупунктура: театрализованная пустышка
Боль — большая проблема. Читая о центрах лечения болевого синдрома, можно подумать, что она уже решена. Но это не так. А когда для решения медицинской проблемы не существует эффективного средства, люди начинают хвататься за соломинку. Исследования показали, что акупунктура — немногим лучше, чем «соломинка».
Несмотря на частые утверждения о том, что акупунктура существует более тысячелетий, она не всегда была популярна даже в самом Китае. В течение почти 1000 лет она была в упадке, а в 1822 году император Дао Гуан издал указ об изгнании навеки из Императорской медицинской академии акупунктуры и прижигания.
В 1950-е годы акупунктура существовала как второстепенная процедура. После гражданской войны в Китае Коммунистическая партия высмеивала традиционную китайскую медицину, в том числе и акупунктуру, называя её суевериями. Позже, в период Великой Культурной революции пролетариата в 1966 году, Председатель ЦК КП Мао Цзэдун способствовал возрождению традиционной медицины. Это возрождение было весьма кстати, учитывая нехватку квалифицированного медицинского персонала в послевоенном Китае, к тому же оно способствовало укреплению китайского национализма. Говорят, что сам Председатель Мао предпочитал западную медицину. Его личный врач приводит его слова: «Хотя я и считаю, что мы должны развивать китайскую медицину, лично я в неё не верю. Я не прибегаю к китайской медицине».
Судя по всему, политические, или, возможно, коммерческие мотивы существуют до сих пор. Сообщалось (авторами, симпатизирующими нетрадиционной медицине), что все испытания [акупунктуры], проходившие в Китае, Японии, Гонгконге и Тайване, давали положительные результаты.
На Западе акупунктура почти не применялась до 1972 года, когда президент Никсон посетил Китай. Её возрождение во многом было результатом одной-единственной истории, опубликованной журналистом Джеймсом Рестоном (James Reston) в New York Times после того, как в 1971 году в Пекине ему сделали акупунктуру для устранения послеоперационных болей. Будучи авторитетным политическим журналистом, Рестон всё же был далёк от мира науки и, очевидно, не заметил ошибки в установлении причинно-следственных связей, или регрессии к среднему.
После публикации Рестона акупунктура быстро набрала популярность на Западе. Ходили слухи, что пациентам в Китае делают операции на открытом сердце при помощи одной только акупунктуры. В 1972 году Совет по медицинским исследованиям (Великобритания) направил делегацию, и в числе её членов Алана Ходжкина (Alan Hodgkin), расследовать эти заявления, к которым относились скептически. Подобные утверждения прозвучали в эфире телепрограммы ВВС, но Саймон Сингх (Simon Singh) (автор «Последней теоремы Ферма») обнаружил, что пациент принимал комбинацию из трёх мощных болеутоляющих (мидазолам, дроперидол, фентанил), а в грудную клетку с помощью инъекций вводили большие дозы местных анестетиков. Акупунктурные иглы имели чисто косметическое предназначение.
Любопытно, что при всей нелогичности и бездоказательности её принципов, характерной для любого другого рода ненаучной медицины, акупунктура, кажется, внушает большее доверие, чем другие формы альтернативной медицины. В результате акупунктура исследовалась гораздо больше, чем другие альтернативные практики.
Мы предполагаем, что результаты этих исследований доказывают, что положительного воздействия акупунктура, вероятно, не оказывает, либо, в лучшем случае, они настолько малы и нестабильны, чтобы не имеют никакого клинического значения. По-видимому, акупунктура — не более чем театрализованное средство успокоения, плацебо. Далее мы обсудим свидетельства, позволяющие сделать это заключение.
Три положения, не относящиеся к доказательствам
Мы не видим смысла в обсуждении суррогатных исходов, таких, как изучение снимков фМРТ (функциональной магнитно-резонансной томографии) или изучение выброса эндорфинов до тех пор, пока не станет ясно, что пациенты чувствуют значительное облегчение. На текущий момент понятно, что они его не чувствуют.
Также мало смысла мы видим в анализе индивидуальных исследований. Ярко выраженной характеристикой исследований акупунктуры является их непоследовательность: разнородность результатов создаёт проблему для мета-анализа. То есть, легко выбрать испытания, которые показывают любой удобный результат. Поэтому мы будем учитывать только данные мета-анализа.
Утверждения, что акупунктура более комплексная или более ориентирована на пациента, чем традиционная медицина, мы считаем ложными. Все хорошие врачи демонстрируют чуткость и ориентацию на пациента. Мысль о том, что умение сопереживать присуще только тем, кто практикует ненаучную медицину, унизительна для врачей, и в то же время позволяет предположить, что сопереживание — это единственное, что могут предложить пациенту альтернативные методы лечения.
На текущий момент общепринято мнение, что польза (если таковая вообще имеется) от акупунктуры как обезболивающей процедуры слишком мала, чтобы облегчить состояние пациентов.
Крупные клинические исследования на базе нескольких центров, проведённые в Германии и США, последовательно выявили, что настоящая акупунктура не отличается от имитируемой по степени снижения болевых ощущений при множестве хронических болевых расстройств: мигрени, головной боли напряжения, боли в пояснице и остеоартрите коленного сустава.
Если имитируемая акупунктура действительно ничем не отличается от настоящей, то очевидно, что улучшения, которые отмечаются после акупунктуры — всего лишь эффект плацебо. Более того, это доказывает, что существование меридианов (условных линий, по которым соединяются анатомические точки) — просто выдумка. Остаётся обсудить только, достаточно ли велик эффект плацебо, чтобы приносить пользу, и насколько этично предписывать плацебо в медицинских целях.
Некоторые мета-анализы обнаружили, что между настоящей и имитируемой акупунктурой может существовать небольшая разница. Мэдсен (Madsen) и другие наблюдали за 13 испытаниями с участием 3025 пациентов, в которых для лечения различных болезненных состояний применялась акупунктура. Между эффектами от «настоящей» и имитируемой акупунктуры была небольшая разница (при этом не имело значения, какой вид симуляции использовался), и ещё бóльшая разница между группой, в которой применялась акупунктура, и группой, в которой она не применялась. Окончательный вывод был таков, что даже эта бóльшая разница означала улучшение всего на 10 пунктов по шкале из 100 пунктов. Эксперты пришли к совместному заключению, что подобное улучшение стоит определять как «минимальное» или «незначительное». Его недостаточно для того, чтобы пациент почувствовал значительные изменения.
У обеих групп, конечно, была информация и о пациентах, и о специалисте, проводящем процедуру. Мы не можем сказать, является ли выявленная разница реальным физиологическим изменением или это эффектом плацебо от довольно драматичного вмешательства. Конечно, это любопытная информация, однако она не имеет большого значения, поскольку производимый эффект не настолько велик, чтобы привести к какому бы то ни было ощутимому улучшению.
Предвзятость при публикации (тенденция отдавать предпочтение статьям с положительными результатами — прим. переводчика) может оказаться гораздо большей проблемой в сфере альтернативной медицины, чем в сфере традиционной. В связи с этим особенно примечательно то, что вышеописанный результат был подтверждён также авторами, практикующими или симпатизирующими акупунктуре. Виккерс (Vickers) и другие провели мета-анализ на 29 случайных контролируемых исследований 17,922 пациентов. Пациенты проходили лечение от различных хронических болезненных состояний. Результаты исследований схожи с теми, что представили Мэдсен и соавт. Настоящая акупунктура показала лучшие результаты, чем имитируемая, однако разница оказалась клинически незначимой. Снова была отмечена незначительная разница результатов при открытом сравнении акупунктуры и неакупунктуры, но опять же она была настолько мала, что пациенты вряд ли бы её заметили.
Сравнение результатов этих двух мета-анализов показывает, насколько важно изучать результаты, а не только резюме. Несмотря на то, что итоги обоих исследований одинаковы, интерпретация результатов в кратком изложении (особенно в отчётах СМИ), совершенно иная.
Ещё более яркий пример демонстрирует исследование акупунктуры «КАКТУС» (CACTUS) для «частых клиентов» с необъяснимыми с медицинской точки зрения симптомами. В данном случае разница даже между группами, в которых применялась и не применялась акупунктура, была крайне незначительной, несмотря на открытую информацию и отсутствие соответствующего контроля. Но, игнорируя проблемы множественных сравнений, авторам удалось отобрать несколько статистически значимых, но малых по величине результатов. Несмотря на такой необычный итог, результаты были названы успешными для акупунктуры. Не только авторы, но и университетский отдел по связям с общественностью и даже редакторы СМИ опубликовали эти в высшей степени неверные заключения. Это дало толчок к волне писем в журнал «British Journal of General Practice» и обширной критике в Интернете.
С интеллектуальной точки зрения было бы интересно узнать, является ли малая разница между настоящей и имитируемой акупунктурой, выявленная в последних исследованиях, подлинным эффектом от акупунктуры, или же это результат того факта, что информация о практикующих специалистах никогда не скрывалась, либо это предвзятость при публикации. Однако, это знание не имеет никакого значения для пациентов. Всё, что для них важно, — смогут ли они испытать достаточное облегчение после процедуры. Судя по всему, нет.
Сейчас среди специалистов по акупунктуре и специалистов, не практикующих её, существует единодушное мнение, что любые возможные улучшения слишком малы, чтобы дать какой бы то ни было заметный эффект. В этом случае сложно понять, почему акупунктура до сих пор применяется. Естественно, такое количество негативных результатов должно привести к отказу от её применения.
Специальные условия
В идеале акупунктура должна проходить проверку на эффективность отдельно для каждого специального условия, при котором она применяется (как и у многих других форм альтернативной медицины, их очень много). Для них не были проведены исследования достаточного качества, однако результаты свидетельствуют о малой вероятности того, что акупунктура эффективна при ревматоидном артрите, попытках отказа от курения, синдроме раздражённого кишечника или для потери веса. Также нет причин полагать, что она помогает при различного рода зависимостях, астме, хронической боли, боли в плечах или синдроме «замороженного плеча», коленном остеоартрите, ишиазе (воспалении седалищного нерва), инсульте или тиннитусе (звоне в ушах) и прочих состояниях.
В 2009 году Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи Великобритании рекомендовал акупунктуру как средство избавления от болей в пояснице. Этот случай «хватания за соломинку» произвёл фурор. В свете оценки Национального института здоровья и качества медицинской помощи Центр доказательной медицины в Оксфорде обновил свой анализ использования акупунктуры для избавления от болей в пояснице. Их заключение было таким:
«Клиническое заключение. Акупунктура не полезнее зубочистки при лечении болей в пояснице».
Особый интерес при изучении проблемы болей в пояснице представляет статья Артуса (Artus) и соавт. Рис. 2 в статье показывает, что отмечено небольшое снижение болевых ощущений после процедуры, но примерно такой же эффект с аналогичным периодом действия появляется вне зависимости от того, какое лечение применяется, и даже при отсутствии какого бы то ни было лечения. В статье утверждается:
«Мы обнаружили свидетельства того, что эти изменения следуют общей тенденции ранних быстрых улучшений по симптомам, которые замедляются и достигают «плато» через 6 месяцев после начала лечения, несмотря на большое количество вариантов реакций. Мы обнаружили подобное симптоматическое улучшение, независимо от того, какое производилось лечение, будь то измерение, действующий препарат сравнения, стандартное лечение либо препарат плацебо».
Видимо, наблюдаемое явление — не что иное, как регрессия к среднему, которая, вероятно, и является основной причиной того, что иногда кажется, что акупунктура эффективна, при том, что это не так.
Хотя статья Вонга (Wang) и соавт. написана в защиту продолжительного использования акупунктуры, единственное состояние, при котором они могут заявить о разумности применения акупунктуры, — это послеоперационная тошнота и рвота. Естественно, было бы странно, если бы лечение, которое преподносится как эффективное для такого обширного списка состояний, оказалось бы эффективным только для послеоперационной тошноты и рвоты. Тем не менее, давайте взглянем на доказательства.
Основные работы, цитируемые для доказательства эффективности акупунктуры для облегчения послеоперационной тошноты и рвоты, принадлежат одному и тому же автору: Ли (Lee) и Дон (Done) (1999) и два Кокхрановских обзора: Ли (Lee) и Дон (Done) (2004), обновлённый Ли (Lee) и Фэном (Fan) (2009). Нам необходимо рассмотреть самое позднее обновление мета-анализа.
Несмотря на то, что авторы пришли к заключению, что «стимуляция точки акупунктуры Р6 предотвращает послеоперационную тошноту и рвоту», более тщательный анализ показывает, что это заключение довольно далеко от истины. Даже при номинальном значении относительный риск в 0,7 не может считаться «предотвращением». Не все испытания, из которых состоял анализ, являлись исследованиями акупунктуры, но включали в себя другие, ещё более странные методы лечения («акупунктура, электроакупунктура, транскожная нервная стимуляция, лазерная стимуляция, перцовый пластырь, устройство для аку-стимуляции и акупрессура»). Количество пациентов, которых необходимо было подвергнуть процедуре, варьировалось от невероятных 34 до 5 пациентов с показателями частоты возникновения послеоперационной тошноты и рвоты 10 до 70% соответственно.
Мета-анализ показал, в среднем, равную эффективность акупунктуры и противорвотных препаратов. Проблема в том, что эффективность лекарств также поставлена под сомнение в связи с задержкой выхода обновления Кокрановского обзора, вызванной раскрытием обмана со стороны японского анестезиолога Йошитака Фуджи (Yoshitaka Fujii). Высказываются предположения о том, что метоклопрамид не оказывает вообще никакого эффекта.
Из 40 испытаний (4858 участников), включённых в анализ Ли и Фэна, только 4 испытания содержат адекватное сокрытие порядка распределения пациентов по группам. 90% испытаний содержат погрешность в этом параметре. По 12 испытаниям опубликованы не все выводы. Очевидна вероятность систематической ошибки выборки. Сами авторы описывают все оценки как «среднего качества», формулируя это следующим образом: «Дальнейшее исследование, вероятно, окажет значительное влияние на нашу уверенность в оценке эффекта и может изменить оценку». В данном случае, возможно, заключение должно было звучать как «требуются дальнейшие исследования». Заключения Ли и Фэна далеко не так надёжны, как указано в реферате. Фактически, большинство исследований альтернативной медицины, по-видимому, заканчиваются выводом о том, что необходимы дальнейшие исследования. После более чем 3000 исследований это кажется подозрительным.
Выводы
Из рассмотренных результатов мета-анализов очевидно, что результаты исследований акупунктуры изменчивы и непоследовательны, даже при равных условиях. После нескольких тысяч исследований акупунктуры и сотен систематических обзоров споры не утихают. В 2011 году журнал Pain опубликовал статью, которая наиболее полно обрисовала текущую ситуацию.
«Действительно ли есть необходимость в дальнейших исследованиях? Эрнст и соавт. указывают, что исследования с положительными результатами позволяющие сделать заключение, что акупунктура облегчает боль при некоторых состояниях, но не облегчает при других, очень схожих. Как бы вы отнеслись к появлению нового обезболивающего средства, которое помогает от скелетно-мышечных болей в руках, но не в ногах? Меньшее, что мы можем предположить, — это что исследования с позитивным результатом фальшивы. В своей фундаментальной статье о том, почему большинство опубликованных исследований неправдоподобны, Иоаннидис указывает на то, что при изучении популярного, но неэффективного метода лечения ложные позитивные результаты часто встречаются по многим причинам, включая предрассудки и низкую априорную вероятность».
Поскольку не удалось в 3000 исследований обнаружить хоть какие-то более или менее значительные доказательства, пришло время оставить попытки. Маловероятно, что деньги, направленные на проведение ещё 3000 подобных исследований, будут потрачены с толком.
Малое количество позитивных результатов после тысяч исследований — наиболее закономерный итог при минимальном вмешательстве. Малое количество обусловлено плохим оснащением исследования и предвзятостью при публикации. Более того, Симмонс и соавт. продемонстрировали, что проявление «неразглашаемой гибкости при сборе и анализе данных» может привести к получению статистически позитивного результата даже при полностью отсутствующем эффекте. Утверждается, что это «…вызвано не желанием ввести в заблуждение, а эгоистичной интерпретацией двусмысленности, которая позволяет нам убедить самих себя в том, что любые решения, приводящие к наибольшему распространению выводов, являются наиболее уместными».
Что касается, в частности, акупунктуры, существует документально подтверждённая предвзятость её апологетов. Существующие исследования также загрязнены различными вариациями, отличными от акупунктуры, например, часто встречающейся «электроакупунктурой», которая, по сути, является чрескожной электронейростимуляцией, замаскированной под акупунктуру.
Лучшие контролируемые исследования являют собой образец того, что в случае с акупунктурой результат не зависит от положения иглы или даже количества введённых игл. Поскольку именно эти параметры являются определяющими для акупунктуры, единственное разумное объяснение этому — что акупунктура неэффективна. Всё остальное — ожидаемая шумиха вокруг клинических исследований, и эта шумиха довольно сильна. Краткий вывод: акупунктура не подаёт никаких сигналов — только шум.
Интересы медицины были бы соблюдены наилучшим образом, если бы мы последовали примеру китайского императора Дао Гуана и пришли к выводу, что акупунктура и прижигание не должны больше использоваться в клинической практике.
Без сомнения, акупунктура продолжит существовать на «Главных улицах», где с нею можно смириться как с добровольным самоназначенным налогом на доверчивость (до тех пор, пока её приверженцы не делают неоправданных заявлений).
Индустрия никчёмных исследований иглоукалывания
Есть вопрос, который волнует меня даже больше, чем эффективность иглоукалывания в устранении определённых симптомов заболеваний: промежуточный вопрос о том, как последователям этого метода удалось сделать его популярным с низкопробными научными данными на руках? Недавнее исследование, которое я хочу ниже обсудить, — «свежий» тому пример.
Полагаю, поведение иглотерапевтов можно объяснить тем, что в целом существуют околонаучные субкультуры — сообщества со своими собственными стандартами, приёмами и распространёнными практиками. Отражение субкультуры можно увидеть в подходах к проведению исследований и обосновыванию утверждений. Например, субкультура мануальных терапевтов весьма антинаучна. Их методы лечения не имеют доказательной базы, да и наука, в принципе, здесь играет декоративную роль — она используется в качестве ширмы, чтобы придать вес их собственным взглядам.
Культура акупунктуры
И акупунктура окружена своей «культурой». В ней властвуют свои, очень гибкие, «научные» принципы, позволяющие доказать действенность метода почти во всём. Один из приёмов — рассматривать местные процессы в коже во время введения иглы как «механизм действия акупунктуры». Эти принципы также допускают существование «плавающего» определения самой акупунктуры: определение подгоняется под то, что получается на практике. Очень простой и ловкий трюк, позволяющий исследователям иглоукалывания свести на нет смысл и цель науки в целом.
Самое распространенное определение акупунктуры — его дают даже в исследованиях, которые им позже пренебрегают — «практика прокалывания специальными акупунктурными иглами акупунктурных точек». Иногда ещё упоминается возникновение «де ци» — ощущения, когда игла движется или достигает нужной глубины. На сайте evidencebasedacupuncture.org, к примеру, дается следующее определение:
«Акупунктура — метод лечения, основанный на воздействии на организм человека прокалыванием иглами определённых точек тела, так называемых “точек акупрессуры”».
Недостаток (для последователей метода) этого определения состоит в том, что проводимые под строгим контролем исследования показывают, что не имеет значения, куда вы вводите иголки, и даже вводите ли их вообще (а не просто колете тупыми иглами, втягивающимися иголками или даже зубочистками). Более того, эффективность процедуры не зависит от обученности или опыта лечащего, а зависит лишь от того, насколько тепло и любезно он общается с пациентом. Одним словом, иглоукалывание — тщательно проработанное плацебо.
Один из способов обойти это досадное научное обоснование — изменить само определение иглоукалывания. В зависимости от результатов каждого конкретного исследования, имитируемая акупунктура (когда иглы ставятся в «неправильные» позиции) или плацебо-акупунктура (без прокалывания) могут считаться акупунктурой.
Кроме того, в акупунктуру часто переименовывают чрескожную электронейростимуляцию (ЧЭНС). Как следует из названия, это — метод лечения, снижающий боль и другие субъективные сиптомы с помощью слабых неболезненных электрических импульсов. Вероятно, боль она снимает неплохо (я не смог найти исследований касаемо приступов жара — темы следующего фрагмента).
Поклонники иглоукалывания волшебным образом превратили ЧЭНС в иглотерапию, назвав её электроакупунктурой: ток подается через иглы, называемые акупунктурными иглами (на самом деле, это обычные тонкие иглы). Опять же, точки так называемой акупрессуры не имеют значения — хотя бы потому, что не существуют.
Новое исследование сразу скатывается к стратегии «заманить и подменить», столь популярной среди иглотерапевтов. В процессе исследования велось наблюдение за женщинами, перенесшими рак груди и страдающими приступами резкого повышения температуры. Сравнивались четыре метода лечения: «электроакупунктура» (ЭА), имитируемая акупунктура (ИА), габапентин и таблетка-пустышка (плацебо). Сделан следующий вывод:
«На восьмой неделе отмечено, что имитируемая акупунктура привела к гораздо большему уменьшению суммарного балла приступов жара, чем таблетка плацебо (-2.39; 95% Cl (доверительный интервал — прим.перев.), от -4.60 до -0.17). Среди всех групп наибольшее уменьшение приступов резкого повышения температуры отмечено у группы, подвергавшейся воздействию электроакупунктуры; меньшую эффективность показали имитируемая акупунктура, габапентин и плацебо. Группы, получавшие медикаментозное лечение, испытывали на себе больше побочных эффектов, чем те, кто получал в качестве лечения акупунктуру: 39.3% принимавших габапентин, 20.0% — таблетку плацебо, 16.7% лечившихся с помощью электроакупунктуры и 3.1% — с помощью имитируемой акупунктуры, P = 0,005 (p-значение — прим.перев.). На 24-ой неделе уменьшение суммарного балла было наибольшим в группе электроакупунктуры, следом по эффективности идут имитируемая акупунктура, таблетка плацебо и габапентин (-8.5, -6.1, -4.6, -2.8 соответственно; P = 0,002)».
P-значения даны для первичного результата сравения имитируемой акупунктуры и таблетки плацебо. Думаю, это странный выбор: по сути, соревнование двух плацебо. В конце концов, эксперимент показал, что втыкание иголок имеет больший плацебо-эффект, чем таблетка. Это было известно и раньше: в целом, чем более инвазивна процедура, тем ярче плацебо-эффект. Не могу также не отметить, что нельзя пренебрегать и разницей между иглоукалыванием и таблеткой: подопытные понимают, какие процедуры к ним применяются.
Разница эффектов электроакупунктуры и имитируемой акупунктуры невелика. И опять: какие бы переменные в иглотерапии ни контролировались (акупунктурные точки или способ введения игл), заметного эффекта нет.
Проведённый в 2013 комплексный обзор действия акупунктуры в отношении приступов жара, по сути, это и показывает:
«Мы не обнаружили достаточно доказательств в пользу того, что акупунктура влияет на вазомоторные симптомы во время менопаузы. Сравнение акупунктуры и имитируемой акупунктуры показало, что объективно различия в их эффективности в отношении вышеназванных симптомов нет. По сравнению с полным отсутствием лечения, акупунктура показывала положительный эффект, но меньший, чем эффект гормональной терапии. Эти заключения следует трактовать с большой осторожностью, так как наглядность исследования низка или очень низка, а исследования по сравнению акупунктуры с отсутствием лечения или гормональной терапией не сопровождались сравнением с имитируемой акупунктурой или таблеткой плацебо. Данных о побочных эффектах недостаточно».
Этот вывод типичен для исследований об иглоукалывании. Его можно скопировать в заключение любого систематического обзора акупунктуры и просто заменить название метода. Нет разницы между акупунктурой и имитируемой акупунктурой. Исследования, построенные на сравнении акупунктуры и отсутствии таковой, показывают, что разница между ними есть — это происходит потому, что сравнение выходит за рамки слепого метода, а введение игл имеет изученный плацебо-эффект. В целом же, данные скудны и неоднородны.
Интереснее всего то, зачем, учитывая качество подобных «научных исследований», авторы разобранной выше работы решили потратить на неё силы?
Действительно, зачем?
Медицина будет прогрессировать в создании и проведении всё более и более точных исследований, наблюдений за показателями до тех пор, пока нельзя будет сказать с большой долей уверенности о рисках и пользе конкретного медицинского вмешательства для конкретной группы пациентов. Ключевое слово здесь — «конкретный».
В литературе по иглоукалыванию иногда находятся следующие этому правилу качественно выполненные работы. Исследование акупунктуры относительно болей в спине, опубликованное в журнале «Архивы интернальной медицины» (The Archives of Internal Medicine) в 2009 году, одно из таких: замечательные контрольные группы, независимо представляющие конкретные переменные. Но затем авторы свели это на нет, полностью превратно истолковав полученные данные и спутав имитируемую акупунктуру и плацебо-акупунктуру с обычной акупунктурой.
Гораздо чаще встречаются исследования, похожие на то, о котором я рассказываю: они созданы так, чтобы не отвечать прямо на вопрос «эффективна ли вообще акупунктура?». У нас уже есть куча низкопробных работ, и теперь мы видим ещё одну, место которой — в этой куче. Кажется, подобные исследования делаются не чтобы проверить эффективность метода, а чтобы уверить в нём. Материал умышленно преподносят так, чтобы казалось, что эффективность доказана. Конечно, она будет ненулевой при неслепом методе сравнения (введение игл и приём таблетки).
У предварительных исследований в медицине есть своя задача. Они подсказывают, где лучше сосредоточить ресурсы и как спланировать более безопасные и эффективные испытания. Они не отвечают на вопрос о действенности метода.
Сейчас существуют тысячи исследований иглоукалывания, затрагивающие все показания к применению, которые только можно вообразить (и это уже навевает сомнения в том, что в её основе лежит какой-либо общий механизм). Время предварительных испытаний уже давно вышло. Несмотря на тысячи исследований, нет ни единого симптома, для которого настоящая акупунктура весьма достоверно эффективна. Тут я скажу, что акупунктура должна быть отвергнута как научно обоснованный подход. Это — гипотеза, которая не подтвердилась, не принесла настоящего знания в копилку наших представлений о здоровье и болезнях.
Тем не менее, если вы всё-таки собираетесь потратить деньги и усилия на изучение иглоукалывания, убедитесь, что работа будет достаточно близка к реальной науке и сможет предоставить новые факты, а не пополнит кучу из «предварительных исследований» и не породит новую волну заголовков о том «как работает акупунктура». Хотя, конечно, у скептически настроенного человека может возникнуть подозрение, что это и есть настоящая цель подобных испытаний…
1. Дэвид Колкухоун и Стивен Новелла. «Acupuncture doesn’t work».
2. Стивен Новелла. «An industry of worthless acupuncure studies».
Ссылки на литературу — в первоисточниках.
