7 месяцев после операции на пояснице. Боли! Помогите!

[doclega]

снимки где?

 

[Alexander R]

doclega,

снимки где?

https://www.dropbox.com/s/bpvumhsbgh80y49/Анамнез Рыбальченко А.А..pdf?dl=0

Там на открывшемся окне регистрации просто надо нажать внизу "Нет, продолжить просмотр" и все откроется.

 

[doclega]

ну начнём с того , что кейдж установлен на уровне L5-S1 (TLIF interbody cage). И так понимаю,был удалён межпозвоновый диск на этом уровне. Енто раз.
Динамическая фиксация L4-5 (intra spine)- конструкция установлена для Разгрузки и стабилизации после ламинэктомии с охранением функции сегментов позвоночника без спондилодеза(я так себе представляю). Положение конструкции говорят - неплохое. Енто два.
Смущает в принципе немногое,тем более Вы пол Москвы обошли и с гуру рентгенологии такими как профессор Синицын трудно спорить....Моё мнение субьективное и на "экспертное" не тянет.Сразу хочу это подчеркнуть. На мой взгляд так называемая динамическая фиксация (intra spine) не достаточная.Почему? Обращает внимание на себя положение винтов в телах позвонков,которые расположены близко к латеральным и краниальным поверхностям тел позвонков (особенно справа.) И не маловата ли длинна так называемых "балок" из-за чего остистые отростки сильно сближены на уровне L4-5-S1....Хотя миграции и переломов винтов не вижу.К тому же обращает внимание на себя упоминание в протоколе операции дискэктомии.Я так понимаю,как минимум один межпозвонковый диск должен быть удалён? Так какого в протоколах послеоперационного МРТ " всплывают" протрузии дисков данной локализации -рецидив?. Про снижение сигнала на СКТ и положение спинного мозга и хвоста в протоколах МСКТ я уж молчу....
..Вывод,Вам необходима консультация оперирующего нейрохирурга для экспертного заключения по поводу перенесённого оперативного вмешательства ....
Должно было быть как-то так...

Должно было быть как-то так...что-то не понятно где в конструкции поперечная фиксация(или она рентген-негативная?)



http://www.gb41neuro.ru/articles/SpineDynesis.pdf

 

[Никита Заборовский]

Должно было быть как-то так...

Воу-воу, а при чем тут блок-резекция?

Не в защиту оперирующего хирурга (понятия не имею кто это был). Просто могу пояснить выбранную тактику хирургии, для меня это очевидно (не уверен, что согласился бы с данной тактикой, тем более задним умом мы видим, что все проблемы решить не удалось).
Итак: грыжа диска в сочетании с интенсивным болевым синдромом в спине и признаками нестабильности на МРТ требует декомпрессии и выполнении артродеза на уровне L5-S1. Артродез сейчас делают 360 градусов: спереди кейдж с костью, который заводят сзади после удаления грыжи и имплантация винтов, для восстановления заднего опорного комплекса. Длина стержней маленькая, так как на головках винтов выполнялась контракция. Причин для этого две (в общем): некоторые хирурги дополнительно заклинивают кейдж в межтеловом пространстве компрессией на винтах, второе - увеличение поясничного лордоза (т.к. известно, что наибольший угол лордоза в сегменте L5-S1, нормальная поясница чем-то напоминает форму клюшки).
Динамическая фиксация IntraSpine была установлена, т.к. диск L4-5 поражен (где-то Pfirrmann G4). Ригидная фиксация L5-S1 неминуема привела бы к поражению смежного уровня. Для защиты и поставили IntraSpine. Применение именно этого импланта вопрос спорный (несмотря на то что это новое поколение межостистых фиксаторов, не вызывающих кифотизацию сегмента). Но логика в установке была.
А винты стоят без конвергенции, потому что угол был выбран не совсем правильный. Часто это происходит, когда хирург ставит винты, используя флюрографию. При этой технике контролируют проведение винтов лишь в боковой проекции и часто забывают об аксиальном наклоне.

 

[doclega]

Воу-воу, а при чем тут блок-резекция?

хотел показать как приблизительно должно выглядеть положение винтов устройства для транспедикулярной фиксации позвонков....Расположение их центральное в телах позвонков без смещения и "перекоса"...На мой не профессиональный взгляд )))

и всё же что насчёт грыж.В протоколе операции чётко звучит "Дискэктомия". Я так понимаю ,удалён (частично) диск L5-S1, с установкой кейджа. Откуда тогда "вылезли" грыжи дисков данной локализации на контрольном МРТ (где протокол МРТ от 20.08????) ? И ещё вопрос что, сейчас можно в магнит с металлоконструкцией? Не магнитятся материалы фирмы K2M?

 

[Никита Заборовский]

Воу-воу, а при чем тут блок-резекция?

хотел показать как приблизительно должно выглядеть положение винтов устройства для транспедикулярной фиксации позвонков....Расположение их центральное в телах позвонков без смещения и "перекоса"...На мой не профессиональный взгляд )))

Извините, я понял
Траектория на Ваших снимках и правда лучше

 

[Alexander R]

Смущает в принципе немногое,тем более Вы пол Москвы обошли и с гуру рентгенологии такими как профессор Синицын трудно спорить....

Не знаю такого, и у него ни разу не был.

Я так понимаю,как минимум один межпозвонковый диск должен быть удалён? Так какого в протоколах послеоперационного МРТ " всплывают" протрузии дисков данной локализации -рецидив?.

На уровне L5-S1 произведена дискэктомия. Я не врач, но как я понял со слов хирурга: при заднем доступе, удаление ВСЕГО диска не представляется возможным. Т.е. было удалено пульпозное ядро и большая часть фиброзного кольца, но все же с сохранением небольшой части этого кольца в виде пленочки, а во внутрь диска имплантировался кейдж.

Про снижение сигнала на СКТ и положение спинного мозга и хвоста в протоколах МСКТ я уж молчу...

Вот этим вообще напугали. Не молчите пожалуйста, поясните, что Вы имели ввиду?

Вывод,Вам необходима консультация оперирующего нейрохирурга для экспертного заключения по поводу перенесённого оперативного вмешательства ....

Связи с оперирующим хирургом более не имею.

В общем ситуация такая. Мне предлагают:

1. Через задний доступ удалять всю конструкцию с винтами на уровне L5-S1 и фиксатор IntraSpine на уровне L4-L5, также удалить.
2. Далее, через передний доступ (через живот) произвести полную дискэктомию остатков диска и самого устанволенного кейджа в сегменте L5-S1 и заменить его на плоский пористый кейдж без дополнительный фиксации.
3. На уровне L4-L5 установить протез M6L.

Ну а пока, я собираюсь сделать блокаду фасеточных суставов по рекомендации Никиты Сергеевича и многих других. Но пока не знаю куда лучше сдаваться на эту процедуру.

И кстати мои вопросы касательно денервации также остались без ответа, так как в ссылках на другие темы (которые я все перечитал от и до) мой вопрос также не поднимается, а именно:

"При денервации и исчезновении боли, мышцы тоже перестанут испытывать боль и расслабятся (уйдет спазм)? Или просто в мозг сигнал не поступает, я боли не чувствую, а мышцы спазмированные продолжат страдать?"

 

[Viktoria0502]

Присоединяюсь к просьбе, рассказать о денервации. Многие форумчане ее уже делали или собираются делать. Для всех важно знать ответ на этот вопрос.

 

[doclega]

...Не знаю такого, и у него ни разу не был...

Чудесно. А не тут ли Вы проходили МРТ случаем? ***** (ссылка удалена модератором)

...Вот этим вообще напугали. Не молчите пожалуйста, поясните, что Вы имели ввиду?

имел в виду что в протоколе МСКТ есть небольшие НЕ ФАТАЛЬНЫЕ описки. Не берите в голову....это интересно только рентгенологам.

...Связи с оперирующим хирургом более не имею.....

Очень жаль.В очередной раз убеждаюсь что " Errare humnnum est ..."

 

[Alexander R]

Да, Вы правы, тут. Но описью занимался не он.

 

[doclega]

Описанием исследования.

Опись имущества. У нас описание исследования.

 

[Никита Заборовский]

В общем ситуация такая. Мне предлагают:

1. Через задний доступ удалять всю конструкцию с винтами на уровне L5-S1 и фиксатор IntraSpine на уровне L4-L5, также удалить.
2. Далее, через передний доступ (через живот) произвести полную дискэктомию остатков диска и самого устанволенного кейджа в сегменте L5-S1 и заменить его на плоский пористый кейдж без дополнительный фиксации.
3. На уровне L4-L5 установить протез M6L.

Пожалуйста, не принимайте скорых решений. Как бы не заманчиво выглядело предложение все убрать и переделать. Постарайтесь обойтись малой кровью. Не говоря уж о том, что предложенный вариант является сомнительным самим по себе. Если протезы в шейном отделе еще хоть как-то держат свои позиции, то в пояснице не выдерживают никакой критики. Это долгая история. А уж никель-титановый кейдж спереди довольно сомнительная штука...

Денервация уменьшает боли, связанные с фасеточным синдромом. При уменьшении болевой афферентации мышцы тоже должны расслабиться. Но в этом случае мануальные терапевты больше расскажут чем я про мышечно-тоническом синдроме. Я не готов точно раскрыть все механизмы, т.к. мало изучал этот вопрос.

В конечном счете денервация делается если эффект есть от курса блокад. В клинической практике мы наблюдаем положительные результаты.

 

[doclega]

Никита,я так понимаю фасеточный синдром предполагает наличие остеоартроза в дугоотростчатых суставах....А его тут как-бы и нет ,пациент- то молодой,рано ему артроз иметь(судя по описанию СКТ .)

Моё мнение - нужно очень внимательно посмотреть СКТ поясничного отдела,с построением VRT реконструкции. Мне вот опять не нравится тело L5. Это нормально,господа нейрохирурги ,что оно имеет форму обратного "клина"?
Хотя конечно тут ещё масса сочетанной патологии в виде дегенеративных изменений в грудном отделе,каких-то грыж Шморля. Кем работаете, уважаемый Алекс? Грузите чего или спортсмен -пауэрлифтер?

 

[Гарри]

<<<если протезы в шейном отделе еще хотькак-то держат свои позиции, то впояснице не выдерживают никакой критики>>>
1)Уважаемый Никита Заборовский. Ссылку на рандомизированный исследования по поводу вышесказанного в студию. Желательно на англоязычные источники.
2) если не секрет, где вы работаете, ваш стаж в спиральной хирурги, кол-во проведённых операций?
3) судя по всему у Александра есть средства на лечение, и я думаю он может вас посетить.
Будьте любезны пригласить его к себе в клинику и предложите решение проблемы.
Тут всякие были. Не дайте повод считать вам болтуном....

 

[La murr]

если не секрет, где вы работаете

Гарри, информация о докторе Заборовском имеется на страничке его личного профиля.

 

[Гарри]

Читал. Информации недостаточно. В инете удалось узнать что этот доктор - пока аспирант, т.е. Пока самостоятельно не оперирует. О десятках и сотнях операций за его плечами говорить не приходится. Да и не в этом дело. Категоричные утверждения необходимо подкреплять ссылками на исследования ( Российские ислледования - неприемлемы)
Просьба актуальна: уважаемый доктор Заборовский, англоязычную ссылку на рандомизированные исследования доказывающие несостоятельность ADR L - в студию!

 

[doclega]

Российские ислледования - неприемлемы...
Очень интересно почему такие умозаключения? Мы в свою очередь ждём от вас доказательств обратного....желательно не в англоязычной литературе.
Если Вас не затруднит ,перечитать всю тему с начала...стоит напомнить,что проблемы у пациента возникла после оперативного вмешательства в Израиле и Российские хирурги тут не при делах....И что за необоснованные и грубые"наезды" на врача?Он своё мнение высказал.Тут интернет,а не экзамен и не "поле чудес"

 

[Alexander R]

При уменьшении болевой афферентации мышцы тоже должны расслабиться. Но в этом случае мануальные терапевты больше расскажут чем я про мышечно-тоническом синдроме. Я не готов точно раскрыть все механизмы, т.к. мало изучал этот вопрос.

Никита Заборовский, спасибо! Это именно то, что я и хотел/надеялся услышать. А работу с мануальным терапевтом тоже уже начал. Очень осторожную.

В конечном счете денервация делается если эффект есть от курса блокад. В клинической практике мы наблюдаем положительные результаты.

Курс блокад стоит сейчас у меня первым пунктом. Надеюсь, что на следующий недели справлюсь с поиском кандидата для проведения этого курса. Обо всех изменениях в моей истории буду сообщать в этой ветке.

Никита,я так понимаю фасеточный синдром предполагает наличие остеоартроза в дугоотростчатых суставах....А его тут как-бы и нет ,пациент- то молодой,рано ему артроз иметь(судя по описанию СКТ .)

Олег Викторович, если я все правильно понял из прочитанного мною о фасеточном синдроме, то самой точной диагностикой является на сегодняшний день только курс блокад. Дело в том, что боль в фасеточных суставах может вызываться не только остеоартрозом дугоотросчатых суставов, но и множеством других факторов, в числе которых межпозвонковые грыжи. Таким образом, мы можем иметь картинку на СКТ как норма, а боль "идет". А наличие того самого остеоартроза по результатам СКТ - это уже, так сказать, запущенная стадия заболевания фасеточных суставов.
Если я не правильно что-то сказал, то прошу врачей поправить меня.

Моё мнение - нужно очень внимательно посмотреть СКТ поясничного отдела,с построением VRT реконструкции. Мне вот опять не нравится тело L5. Это нормально,господа нейрохирурги ,что оно имеет форму обратного "клина"?

Тоже хотелось бы услышать от уважаемых врачей ответ на этот вопрос. К тому же, я думал, что мне была сделана ламинэктомия L5 (и об этом же написано в протоколе операции), но один из нейрохирургов, посмотрев на снимки, сказал, что у меня нет ламинэктомии, но имеет место быть фасетэктомия L5...ничего не понимаю(

Хотя конечно тут ещё масса сочетанной патологии в виде дегенеративных изменений в грудном отделе, каких-то грыж Шморля. Кем работаете, уважаемый Алекс? Грузите чего или спортсмен -пауэрлифтер?

Вот что самое удивительное, это то, что никогда не работал на подобных работах и никогда не занимался никаким видом спорта...А грудной отдел вроде болями не беспокоит...но я так понимаю, что именно из-за него у меня начал формироваться сколиоз с выпирающим левым ребром и спазмированным правым боком...(((

 

[Никита Заборовский]

<<<если протезы в шейном отделе еще хотькак-то держат свои позиции, то впояснице не выдерживают никакой критики>>>
1)Уважаемый Никита Заборовский. Ссылку на рандомизированный исследования по поводу вышесказанного в студию. Желательно на англоязычные источники.
2) если не секрет, где вы работаете, ваш стаж в спиральной хирурги, кол-во проведённых операций?
3) судя по всему у Александра есть средства на лечение, и я думаю он может вас посетить.
Будьте любезны пригласить его к себе в клинику и предложите решение проблемы.
Тут всякие были. Не дайте повод считать вам болтуном....

1. Большинство работ есть в открытом доступе, я постарался выбрать обзоры для наиболее полной картины и исключения факта спонсирования исследований мед фирмами (говоря об имплантах, в такие исследования стоит верить с осторожностью). Как мы видим, даже самые современные протезы не доказали какой бы то не было эффективности по сравнению с обычной фиксацией в ближайшие сроки. Рандомизированных исследований с большим периодом наблюдений мне найти не удалось.
Freeman B. J. C., Davenport J. Total disc replacement in the lumbar spine: a systematic review of the literature //European Spine Journal. 2006.
van den Eerenbeemt K. D. et al. Total disc replacement surgery for symptomatic degenerative lumbar disc disease: a systematic review of the literature //European Spine Journal. 2010.
Yajun W. et al. A meta-analysis of artificial total disc replacement versus fusion for lumbar degenerative disc disease //European Spine Journal. 2010.
Jacobs W. C. H. et al. Total disc replacement for chronic discogenic low back pain: a Cochrane review //Spine. 2013.
2. Я врач травматолог-ортопед и аспирант 18 отделения «Нейроортопедии с костной онкологией» Российского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р.Вредена. Мой стаж в хирургии позвоночника в качестве врача 2 года.
3. К сожалению я нахожусь на стажировке в данный момент (собственно поэтому у меня есть довольно много свободного времени сидеть на форуме) и не могу заняться этим случаем, однако, уже давал рекомендации

Никита,я так понимаю фасеточный синдром предполагает наличие остеоартроза в дугоотростчатых суставах....А его тут как-бы и нет ,пациент- то молодой,рано ему артроз иметь(судя по описанию СКТ .)

Моё мнение - нужно очень внимательно посмотреть СКТ поясничного отдела,с построением VRT реконструкции. Мне вот опять не нравится тело L5. Это нормально,господа нейрохирурги ,что оно имеет форму обратного "клина"?
Хотя конечно тут ещё масса сочетанной патологии в виде дегенеративных изменений в грудном отделе,каких-то грыж Шморля. Кем работаете, уважаемый Алекс? Грузите чего или спортсмен -пауэрлифтер?

Я лишь предложил пройти курс блокад и отдифференцировать болевой синдром. Прооперироваться всегда можно успеть...
А что значит форма обратного клина? В смысле пирамида, обращенная основанием вперед?

Тоже хотелось бы услышать от уважаемых врачей ответ на этот вопрос. К тому же, я думал, что мне была сделана ламинэктомия L5 (и об этом же написано в протоколе операции), но один из нейрохирургов, посмотрев на снимки, сказал, что у меня нет ламинэктомии, но имеет место быть фасетэктомия L5...ничего не понимаю(

Ламинэктомия с точки зрения термина полное удаление дуги. Вам резецировали часть дуги (подкусили нижнюю часть), чтоб расширить доступ и провести центральную декомпрессию, есть такая методика. Суставы на месте, если их и трогали, то только в виде фораминотомии (удаление части сустава для декомпрессии).

 

[doclega]

Судя по тому что остистые отростки визуализируются, я так понимаю, сотворено нечто подобное. https://vk.com/video-71567867_171546204

так в "классическом " варианте