Вместо эпиграфа:
«У меня такое ощущение, что это уже какая-то мышечная проблема»
(Yuryd).
Здравствуйте, уважаемый Yuryd. Спасибо за столь подробное изложение Вашей истории болезни. Сразу хочу Вас предупредить, что прежде чем я изложу свои взгляды на существующую у Вас проблему (диагноза ставить не буду), предварительно кратко изложу Вашу историю болезни в таком порядке и с выделением тех основных «значимых моментов (событий)» в ней, которые, как мне кажется, заслуживают особого внимания для дальнейшего моего повествоания.
И так, Вам 36 лет, рост 171, вес 70 кг… программист, работаете по 10-12 часов за ЭВМ… Согласно обследованию, у Вас протрузия L5-S1 3-4мм и Spina bifida posterior S1… сильные боли под коленом, ниже и выше колена после длительной ходьбы… у Вас нет онемения, только боль… врач ЭМГ сказала, что, возможно, у вас не ущемление, а раздражение корешков… в положении лежа всё равно не можете до конца выпрямить ногу (вроде, уже ничего не болит, а всё равно, приходится ногу чуток сгибать, т.к. при полном распрямлении ощущается тянучая боль под коленом) ...
Год назад Вы подвернули лодыжку. По-болело недельку и прошло, но появилась ощущение легкого онемения в нижней части икроножной мышцы. Затем, в течении месяца, ощущение поднялось под колено. Далее чувство, что просто пересидел икру стало сменяться уже ощутимыми болями под коленом. В положении сидя боль существенно стихала. В положении лежа проходила вообще.
Далее повествование от вашего имени (но с мною обозначенными этапами):
«
Хирургический этап». Сделали снимки обоих коленных суставов … какой-то артроз начального уровня есть ... но в пределах возрастной нормы… Колено свободно движется, и болевых ощущение при приседаниях нет… скорее всего дело не в артрозе, а в чем-то другом и посоветовал обратится к невропатологу.
«
Неврологический этап». Невропатолог осмотрела, я сделал МРТ, рентген пояснично-крестцового отдела в 2-х проекциях. МРТ показало, что есть протрузия L5-S1 1,5 мм… невропатолог … Назначила лечение … Стало легче, практически прошло на 3 месяца. Затем, в средине апреля, началось самое сильное обострения, я стал хромать на эту ногу… в процессе этого обострения я сильно переохладился: минут 40 больную ногу обдувало холодным ветром. Затем, ночью, стало совсем плохо, болело всё: от ягодицы до стопы, по задней и по наружной боковой стороне ноги, ходить дальше туалета я не мог.
«
Нейрохирургический этап» Нейрохирург меня осмотрел и отправил на КТ. Результат не показал отклонений, только размер протрузии L5-S1 3-4 мм. ЭМГ показало отличную проводимость нервов и мышечную реакцию, никаких признаков ущемления не выявлено. Осмотр и ультразвуковая ангиография у сосудистого хирурга тоже ничего нового не добавили. Ренген тазобедренного отдела показал Spina bifida posterior S1.
«
Вертебрологический этап» Был осмотр у вертебролога. Он прижимал … отводил …нажимал … Ни один тест болевого ощущения не усиливал. Только, когда выпрямленную ногу из положения лежа поднимал на 90 град вверх, в верхнем положении боль под коленом усиливалась. По-большому и по-маленькому хожу без проблем. Вертебролог сказал: "загадка..."… Затем он сказал, что может быть, у меня подколенный синдром … В процессе сбора всех этих анализов я обнаружил, что если я долго хожу, то через время больная нога становиться ощутимо холоднее здоровой в области стопы.
Да! И еще. Прежде чем приступать к обсуждению и вынесения заключения с рекомендациями, хочу отметить тот факт (неоднократно отмечаемый мною на форуме), что для возникновения явной клинической картины со стороны опорно-двигательного аппарат, особенно в рамках вертебромембральной (позвоночно-тазово-конечностоной) патологии ни когда не достаточно одного единственного провоцирующего (патогенного) фактора, необходимо наличие вызывающего, способствующих и реализующих факторов.
Мне представляется, что ядром клинической картины у Вас является «гамстринг-синдром».
Поясню. В неврологии имеется концепция, согласно которой считается, что многоуровневый афферентный вход в структурах спинного мозга регулирует выход на отдельном двигательном нейроне в переднем роге. Также полагают, что увеличенный вход на одном (или более) специфическом сегментарном уровне (например, от растяжения связок голеностопного сустава или от соматической дисфункции в колене или пояснице) вызывает изменение на выходе в ипсилатеральных (на той же стороне) сегментарно иннервированных мышцах. Если степень поступающей информации от пораженных тканей в поясе нижних конечностей (в Вашем случае) превосходит способность нервной сети справиться с ней или, по меньшей мере, отреагировать «обычным» физиологическим способом, то появляется клиническая картина мышечно-тонических изменений или характерной позвоночной дисфункции и мышечной слабости, наиболее часто миотома S1, что вызывает «псевдокорешковый» или «склеротомный» болевой синдром (в Вашем случае подозревали патологию седалищного нерва).
В вашем случае, как мне представляется, ранее имелась сенсорная перегруженность нервного регуляторного аппарата от структур позвоночного столба и каленных суставов, что было подтверждено МРТ поясничного отдела позвоночника, рентгенографией коленных суставов (на фоне хронической позной перегрузки нижнепоясничных сегментов позвоночного столба в положении «сидя»), которая (сенсорная перегруженность) была компенсирована саногенетическими (нейрорегуляторными) и антиноцицептивными (протевоболевыми) процессами (механизмами). Но дополнительный фактор в виде «Год назад подвернул лодыжку» (возможно и еще какие-либо факторы, о которых вы не упомянули) декомпенсировал тот сенсорно-сигнально-рефлекторный баланс в сегментах спинного мозга (вероятно, имелась какая-то дополнительная супраспинальная готовность) с «прорывом сенсорного потока» на реализующее звено рефлекторного аппарата, в виде мотонейронов переднего рога спинного мозга с возникновением рефлекторного мышечно-тонического гамстринг-синдрома и подколенного синдрома с последующим закреплением патологической системы по типу «порочного круга». Иначе: общность иннервации (на сегментарном уровне) костно-связочных структур нижних конечностей с мышцами задней группы бедра (двуглавая мышца бедра, полусухожильная, полуперепончатая) – «сыграла с Вами злую шутку».
Для лечения нейромышечной дисфункции, при которой боль по задней поверхности бедра и подколенный синдром с мышечно-тонической дисфункцией являются доминантными симптомами-синдромами, необходимо понимание, знание и узнавание практикующим врачом обратимой дисфункции мягкой ткани на раннем ее (дисфункции) этапе по тщательному мышечно-скелетному обследованию. Соматическая дисфункция в пояснице и тазе требует хороших навыков мануальной терапии. Остаточная или имеаяся актуальная дисфункция голеностопного сустава и/или связочно-сухожильного аппарата суставов нижних конечностей, также требует локального и системного лечения. Иными словами, Ваша «проблема» требует многодисциплинарного подхода. Набор и комбинация тех или иных методов и способов лечения будет определяться той сугубо специфической индивидуальной клинической ситуацией (картиной) которая имеется у Вас в настоящий момент (с учетом анамнестических сведений), что может распознать только Ваш лечащий врач при непосредственном осмотре.
Хочу предупредить, что это лишь моя точка зрения на имеющиеся у Вас патологические изменения (так сказать, дагностичсекая гипотеза), которая базируется на основе только той информации которую Вы предоставили. Данная диагностическая гипотеза требует подтверждения при непосредственном осмотре и проведения (если необходимо) дополнительного обследования.
