Находилась на лечение в 1 неврологическом отделении с 02.04 по 27.04.2012 г.
ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ:
Остеохондроз поясничнокрестцового отдела позвоночника. Грыжи Шморля позвонков Th12, ЛЗ, Л4. Антелатеролистез ЛЗ – 1 степени. Задние грыжи межпозвоночных дисков Л2-ЛЗ, Л4-S1, задняя секвестрированная грыжа ЛЗ-Л4 с сужением позвоночного канала и деформацией дурального мешка. Двусторонний люмбоишиалгический синдром.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Жалобы на боли в поясничнокрестцовой области с иррадиацией в ноги, больше в левую.
Из анамнеза: боли в пояснично-крестцовой области впервые возникли 3 года назад, обострение 2-3 раза в год. Ухудшение состояния 24.03.12г. – наросли вышеописанные жалобы. Амбулаторное лечение с незначительным эффектом. Госпитализирована.
Страховой анамнез: в листке нетрудоспособности нуждается. ВК-16.04.2012 г.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 66/мин., ритмичный. ЧД-16/мин. Живот мягкий, б/б. Печень у края реберной дуги. Функции тазовых органов не нарушены.
Неврологический статус. Менингеальных знаков нет. ЧМН: норма. Поясничный лордоз уплощен. Напряжение длинных мышц спины. Ограничен объем в поясничнокрестцовой области. Положительные симптомы натяжения. Парезов нет. Сухожильные рефлексы с рук живые, равные, коленные – торпидные, ахилловы – живые, равные. Координаторные пробы выполняет с интенцией.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника 04.04.2012: задние грыжи межпозвоночных дисков L2-Л3 (4 мм), L4-Л5 (5 мм), Л5-S1 (4 мм). Задняя секвестрированная грыжа L3-Л4 (5 мм) Грыжи Шморля позвонков Thl2, L3, L4. Антелатеролистез ЛЗ – 1 степени. Сужение позвоночного канала на уровне L3-4. МР-признаки остеохондроза пояснично-крестцового отдела.
НЕЙРОХИРУРГ 09.04.2012: секвестрированная грыжа диска L3-4. Рекомендовано оперативное лечение.
ЭКГ 03.04.2012: синусовый ритм с ЧСС-72/мин. ЭОС – нормальное положение. Нарушение вн/ж проводимости. Умеренные изменения миокарда ЛЖ диффузного характера.
Ан. кров 03.04: Hb–150, Эр –4.75, Л-10.5, п- 7, с-73, э-1, 6-1, л-15, м-3, СОЭ-30.
Ан. кров 23.04: Hb –135, Эр –4.25, Л-5.6, п-3, с-62, э-2, л-29, м-4, СОЭ-19.
Ан. мочи 03.04: уд.вес –1025, белок-0.10, сахар (-), Л-4-7, Эр 13-16, ск. 8-10 в п.зр.
Ан. мочи 23.04: уд.вес –1015, белка, сахара нет, Л 1-2, Эр изм 1-2 в п.зр.
Биохимия крови 03.04: общий белок-81.3, креатинин-86, билирубин-12.4, холестерин-5.5, ТГ-0.49, АЛТ-44, АСТ-22, ЛДГ-399, сахар крови-5.4, протромбин 76%.
AT к гепатитам В и С не обнаружены. RW, ВИЧ– отрицательные – 03.04.2012г.
Лечение: НПВС, дегидратация, миорелаксанты, вазоактивные, ноотропы, метаболические, седативные средства, ФТЛ.
На фоне проведенного лечения состояние больной улучшилось – болевой синдром поясничнокрестцовой локализации значительно уменьшился, уменьшились симптомы натяжения, нарос объем движений в поясничнокрестцовой области, ходит, обслуживает себя в бытовом плане.
Выписывается в удовлетворительном состоянии под наблюдение невролога, нейрохирурга.
Рекомендовано:
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Ношение фиксирующего пояса.
3. Избегать физических нагрузок.
4. Курсами хондропротекторы (алфлутоп 1 мл в/м ежедневно №20 х 2 раза в год).
5. Плановое оперативное лечение.
