Задачка для врачей

[Игорь Зинчук]

Коллеги!
Давайте поиграем в отгадайку. Задачка не выдуманная, а что ни на есть реальная. Вчера, в 18.00, ко мне обратился за консультацией мужчина 1955 года рождения, проживает в Киеве, врач. Рост 172см. Вес 62 кг.

Жалобы: боли в области нижнегрудного отдела позвоночника с иррадиацией в область эпигастрия с августа 2006г. По характеру боли тупые, ноющие, постоянные, купируются нестероидами на непродолжительный период.

Анамнез: Падение со ступенек лестницы в августе 2006. Упал на спину и несколько метров проехал спиной по ступенькам, после чего в области нижнегрудного отдела позвоночника наблюдалась гематома размером с ладонь. После травмы обратился в травмпункт, сделали рентгенографию нижнегрудного и поясничного отделов в двух проекциях, на которой костнодеструктивных изменений обнаружено не было.

Вопрос: что будем делать? Пишите, что на Ваш взгляд Вам необходимо уточнить для постановки диагноза (осмотр, дополнительные методы, лабораторка и т.д.)

Буду рад максимальному количеству участников...

 

[Кронмед]

Сделать УЗИ органов брюшной полости, на предмет висцероптоза. Учитывая конституцию пациента, считаю,что это надо сделать обязательно!
Из лабораторки: прежде всего -биохимию: АЛТ, АСТ, тимоловая проба,креатинин, мочевина, биллирубин.
Осмотр: прослушать мануально сфинктеры: гастродуоденальный, дуаденоюенальный, илеоцекальный. Бывает. что после прослушивания боли сами исчезают. Пропальпируйте брыжжейки;
в первую очередь тонкой кишки, потом сигмы, потом все остальные.

 

[Игорь Зинчук]

Сделать УЗИ органов брюшной полости, на предмет висцероптоза. Учитывая конституцию пациента, считаю,что это надо сделать обязательно!

Сказано - сделано....
Дважды у разных специалистов с интервалом в два месяца в сентябре и начале декабря. Не хочу долго описывать, но изменений не обнаружили ни первый, ни во второй раз, все ок.

Какие дольше шаги?

 

[Доктор Ступин]

Обычная первичная диагностика для предварительного диагноза и диспансеризации.
1. Клинический осмотр (с обязательной мануальной диагностикой) для определения уровня и степени болезненности.
2.общий анализы крови и мочи, сахар крови (по возрасту положено)
3. ЭКГ
4. Флюорография органов грудной клетки
5. Функциональные снимки грудного отдела позвоночника, с захватом места поражения и сравнением со снимками от августа 2006 года.

Доп. исследования зависят от данных клинического клинического осмотра. Излагайте его результаты.

 

[Кронмед]

Какие дольше шаги?

в посте№3 добавил.

 

[Игорь Зинчук]

в посте№3 добавил.

Доктор, конкретизируйте Ваш вопрос, я не понял, если честно....

Добавлено через 8 минут

Обычная первичная диагностика для предварительного диагноза и диспансеризации.
1. Клинический осмотр .

Прошу точные пожелания. конкретно что смотреть...

2.общий анализы крови и мочи, сахар крови (по возрасту положено).

в общем анализе крови все норма кроме СОЭ... 18 милиметров.. моча сахар №

3. ЭКГ.

ЭКГ - дифузные изменения в миокарде...

4. Флюорография органов грудной клетки.

Без изменений...

5. Функциональные снимки грудного отдела позвоночника, с захватом места поражения и сравнением со снимками от августа 2006 года..

функциональных снимков не проводили но сделали МРТ от декабря 2006 г. В заключении кроме грыж Шморля в сегменте 3-4 поясници больше ничего интересного. грудной норма...

Доп. исследования зависят от данных клинического клинического осмотра. Излагайте его результаты.

Конкретизируйте коллега что вы хотите увидеть в клин. осмотре(кожные покровы. слизистые. тургар..) что конкретно смотреть?

 

[Доктор Ступин]

Внешние (покровные) признаки поражения со спины и живота (окраска кожных покровов, припухлость, температура

Есть ли болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек, реберно-поперечных суставов - все на уровне поражения?

Есть ли болезненность при пальпации живота. Внимательно к белой линии живота (не пропустить грыжу)?

А, почему смотрели сахар в моче, а не в крови?

 

[Игорь Зинчук]

Моча, сахар...
я имел ввиду что общий анализ мочи и кровь на сахар в норме)))

Добавлено через 48 минут

Внешние (покровные) признаки поражения со спины и живота (окраска кожных покровов, припухлость, температура?

Кожные покровы слегка бледные (в общем). Касательно места травмы без особенностей, припухлости нет, повышения температуры нет (ни местно и общей)

Есть ли болезненность при пальпации остистых отростков, паравертебральных точек, реберно-поперечных суставов - все на уровне поражения??

да есть, незначительная болезненность при пальпации в проекции межпозвонковых суставов и межостистых промежутков в области Т8-Т12

Есть ли болезненность при пальпации живота. Внимательно к белой линии живота (не пропустить грыжу)?

При осмотре живота: живот обычной формы, без асимметрии, кожные покровы чистые, брюшной тип дыхания.
Пальпация: дефанса нет, симптомов раздражения брюшины нет. при глубокой пальпации пальпируются безболезненно петли тонкого и толстого кишечника в точке Кера болезненности нет.

 

[Доктор Ступин]

1. Есть ли болезненность при пальпации реберно-поперечных суставов - на уровне поражения?

2. УЗИ зоны болезненности, поищем межмышечную и забрюшинную гематому.

3. Неврологический осмотр, видимо без особенногстей?

 

[Кронмед]

Игорь Зинчук;4004]Доктор, конкретизируйте Ваш вопрос, я не понял, если честно....

Из лабораторки: прежде всего -биохимию: АЛТ, АСТ, тимоловая проба,креатинин, мочевина, биллирубин.
Осмотр: прослушать мануально сфинктеры: гастродуоденальный, дуаденоюенальный, илеоцекальный. Бывает. что после прослушивания боли сами исчезают. Пропальпируйте брыжжейки;
в первую очередь тонкой кишки, потом сигмы, потом все остальные.
Посмотрите состояние грудобрюшной диафрагмы.
Неплохо бы было сделать ФГС.

 

[Игорь Зинчук]

1. Есть ли болезненность при пальпации реберно-поперечных суставов - на уровне поражения?

2. УЗИ зоны болезненности, поищем межмышечную и забрюшинную гематому.

3. Неврологический осмотр, видимо без особенногстей?

1. При пальпации реберно-поперечных суставов, самих ребер и межрёберных промежутков боли нет.
2. Узи делали дважды, ничего не нашли.
3. В статусе все D=S и без паталогии.

Что ещё? Что дальше будем делать?

Добавлено через 15 минут

Из лабораторки: прежде всего - биохимию: АЛТ, АСТ, тимоловая проба, креатинин, мочевина, биллирубин..

Из тех анализов что Вы запросили, все было сделано неделю назад 25.12.06. все в пределах нормы...

Осмотр: прослушать мануально сфинктеры: гастродуоденальный, дуоденоюенальный, илеоцекальный. .

Я не знаком с данной методикой. Но при перкуссии и глубокой пальпации в области эпигастрия болезненности нет, напряжения мышц нет, пульсация аорты не определяется. Головка поджелудочной не пальпируется и зона её проекции безболезненна.

Пропальпируйте брыжжейки;
в первую очередь тонкой кишки, потом сигмы, потом все остальные.
Посмотрите состояние грудобрюшной диафрагмы.
Неплохо бы было сделать ФГС.

Кишечник и брыжейка пальпаторно мягкие, безболезненные, безуплотнений.
ФГС делали дважды с сентября, последнее 19.12.06., нашли незначительные явления гастродуоденита и все.

Чдо будем делать дальше?

 

[Кронмед]

1..

Чдо будем делать дальше?

Лапароскопию!!!:cray:

 

[Доктор Ступин]

1. Измеряем температуру 3 раза в день.
2. Снимки крестцово-подвздошных сочленений.
3. Повторный анализ крови.
4. Нет ли болезненности при пальпации ребено-хрящевых и реберно - грудинных сочленений, грудины?

 

[Игорь Зинчук]

Лапароскопию!!!:cray:

Диагностическую??? Без данных за острую хирургическую паталогию органов живота? Не уверен что вам удастся уговорить хирургов
Забегая на перёд скажу, что при лапароскопии вы ничего не нашли бы.

Добавлено через 8 минут

1. Измеряем температуру 3 раза в день.
2. Снимки крестцово-подвздошных сочленений.
3. Повторный анализ крови.
4. Нет ли болезненности при пальпации ребено-хрящевых и реберно- грудинных сочленений, грудины?

Наблюдение динамики не проводилось, (хотя я тоже пожелал увидеть повторный общий анализ крови) так как был поставлен диагноз и больной направлен для дальнейшего лечения в Шалимова...

Итак, вопрос на засыпку, что было сделано для постановки окончательного диагноза?

 

[Доктор Ступин]

Не мучайте. С каким диагнозом вы его госпитализировали.

 

[Игорь Зинчук]

Не мучайте. С каким диагнозом вы его госпитализировали.

Доктор Ступин! Меня, как и Вас очень смутило СОЭ 18 в первом анализе.
Учитывая, что до меня, его (как врача) обследовали по нескольку раз (УЗИ, ФГС, МРТ поясничного и грудного отделов, биохимия крови, осмотр абдоминальных хирургов), что мне бедному оставалось делать с учетом болей в нижнегрудном отделе с иррадиацией в эпигастрий и что сделано из обследований было уже практически все...?
Естественно я захотел посмотреть забрюшинное пространство...
В тот же вечер я направил его на КТ органов живота и ЗАБРЮШИННОГО пространства (благо у нас есть диагностические центры с работой в три смены). На утро среды 3 января позвонила жена и сообщила, что они будут ложиться в НИИ экспериментальной хирургии Шалимова, на КТ обнаружили опухоль хвоста поджелудочной железы и региональный лимфаденит....
Вот такая история....
Меня побудило представить эту историю на наш сайт то, что очень часто ко мне обращаются больные с разнообразной висцеральной патологией. Которых осматривали врачи соответствующих специальностей, пробовали их лечить и, не добившись положительных результатом "спихивают" их со словами: "это у вас какое-то смещение в позвоночнике и потому у вас проблемы, идите к мануальщикам..."

 

[Кронмед]

обнаружили опухоль хвоста поджелудочной железы "

В таком случае ФГС должна была показать варикозное расширение вен желудка и пищевода и как минимум петехии на слизистой желудка, реакция Грегерсена, д. б.
дать как минимум2+. А узи д. б. показать спленомегалию, вследствие обтурации вен селезёнки опухолью панкреас. И кстати при опухолях хвоста панкреас, боли уходят, если больной принимает позу эмбриона. Он Вам про это не говорил?

 

[Доктор Ступин]

1. Поучительно!
2. Разумно!
3. Где-то повезло!
4. Методичность соблюдена.
5. Здесь больше жизненного опыта (Вашего или учителей), чем точных знаний.
6. Думаю УЗИсты должны были видеть.
7. Как частопрактикующему врачу, Вам понятна дилема:
Начинать лечить и дообследовать или дообследовать и лечить? Как тут не скажешь о врачебной интуиции.
8. Вы хороший врач!!!

 

[Кронмед]

У меня, кстати, есть больная, у которой боль в правой повздошной области. Тупая, ноющая, постоянная. Сделали всю биохимию, всю клинику, прошли всю функциональную диагностику. Специалистов: гинеколог, нефролог, хирурги абдоминалный и торакальный, кардиолог, невролог, эндокринолог, ревматолог. Всё в норме! Сделали лапороскопию. Ничего не нашли. Вертеброгенная симптоматика отсутствует.

Живот мягкий при пальпации. Спазмов брыжжеек и сфинктеров нет (в т.ч. и илеоцекального, что предполагалось). Стул нормальный. Илиопсоасы не спазмированы. Вопрос по хроническому аппендициту снят. Спаек нет.

Что это может быть? Я уже начинаю думать, что имеет место абдоминальная психалгия.

Доктора! У кого будут какие версии? Помогите!

 

[Игорь Зинчук]

Доктора! У кого будут какие версии? Помогите!

Потери массы не было? Как стул? Анализ кала на скрытую кровь? Проктологи смотрели? Колоноскопия, барий и все такое? Возможно НЯК или...?
В конце я сделал бы, как заключительный шаг, КТ живота.

Добавлено через 7 минут

1. Поучительно!
2. Разумно!
3. Где-то повезло!
4. Методичность соблюдена.
5. Здесь больше жизненного опыта (Вашего или учителей), чем точных знаний.
6. Думаю УЗИсты должны были видеть.
7. Как частопрактикующему врачу, Вам понятна дилема:
Начинать лечить и дообследовать или дообследовать и лечить? Как тут не скажешь о врачебной интуиции.
8. Вы хороший врач!!!

Спасибо за теплые слова
Я думаю что УЗИсты не видели по той же причине по какой и при ФГС не нашли тех симптомов что писал колега Кронмед. Ранняя стадия процесса. Опухоль ещё не доросла до состояния, при котором вызвала бы сдавление сосудистого пучка в воротах селезенки...
Как вы точно сказали "Где-то повезло!"