Никита Заборовский
Хирург-вертебролог
Общество AOSpine в своем новостном бюллетене опубликовало любопытную статью профессора Hans Jörg Meisel по поводу процесса принятия решения хирургом об оперативном лечении.
Приведу здесь свой любительский перевод из моего блога. Если у кого-то будут замечания, с радостью их приму.
Может ли современная медицина балансировать между желанием вылечить и пониманием того, когда надо остановится?
Они говорят, что "старость не приходит одна", плохое здоровье - один из самых распространенных спутников. Современная медицина успешно увеличила продолжительность жизни, но плодами этого успеха является значительное увеличение количества возрастных заболеваний и связанных с ними расходов на медицинскую помощь. Это приносит многочисленные проблемы для врачей и хирургов и привносит сложную этическую дилемму для повседневной практики: в какой момент мы говорим "нет" операции?
Один из основных принципов международного здравоохранения - правило не "не навреди", не зависимо насколько мало вмешательство - это воздействие на организм пациента. Все сводится к профессиональному решению хирурга, перевешивают ли преимущества возможные риски. Как было упомянуто в статье [1] BMJ в 1999 году: "Хорошие хирурги знают, как оперировать, получше знают, когда нужно оперировать, а лучше всего, когда не оперировать... Нужна мудрость, опыт, сила и мужество не вмешиваться. В минуту, когда хирург разрезает кожу или врач прописывает лекарство, наносится ущерб. Преимущество лечения будет преодолевать этот вред под контролем врача".
Альтернативные методы лечения
Это ни в коем случае не четкое решение для любой медицинской дисциплины, но чаще применяется для пациентов со сложными заболеваниями или для тех, кто приближается к концу своей жизни. Во-первых, конечно, есть вопрос об исходах - операция лучший вариант лечения? Например, стеноз позвоночного канала, одна из наиболее распространенных возрастных проблем позвоночника, наблюдаемая у 8-11% американцев [2], хирургия при этой патологии часто рассматривается в самую последнюю очередь и применяется, когда другие варианты лечения были исчерпаны. Врачи склонны прибегать к консервативному подходу с самого начала, назначая противовоспалительные препараты или инъекции кортикостероидов с лидокаином. В то время как предыдущие исследования утверждали, что такое лечение было неэффективным в контроле над болью, ретроспективная серия случаев [3], опубликованная в New England Journal of Medicine в октябре 2015 года предполагает, что эпидуральные инъекции стероидов за короткий период достигают положительного эффекта. Это побудило исследовательскую группу Бостонского университета призвать к проведению дополнительных исследований консервативных методов лечения.
Клиническая инерция
Хирурги могут пересмотреть научную литературу и проанализировать результаты статистики перед принятием решения, пациенты же подходят к решению более эмоционально, они воспринимают операцию в качестве мероприятия рискованного, но необходимого для "излечения". В статье [4] из General Surgery News, доктор Margaret Schwarze, доцент University of Wisconsin, расположенного в Мэдисоне, упоминает термин "клиническая инерция", в котором выражает "существуют силы, толкающие вас оперировать, даже если вы считаете, что хирургия бесполезна, и что результат может не быть приемлем для пациента". Точка зрения доктора Schwarze подтверждается результатами ее исследовании [5], в котором было опрошено четыре фокус-группы из 37 пожилых пациентов и две фокус-группы из 17 хирургов. Исследуемые посмотрели видео о хронически больной 79-летней женщине, после чего им предложили сделать выбор между хирургическим лечением и паллиативной помощью. Многие из пожилых людей приравнивали операцию к "жизни", а паллиативную помощь к "смерти", заключив при этом, что "лучше умереть, пытаясь". Они находились под неправильным восприятием того, что операция восстановит здоровье.
В группе хирургов, напротив, было множество реакций: некоторые отказались предлагать операцию, когда они чувствовали, что нет практически никакой вероятности положительного исхода; другие заявили, что они направят решение пациента в сторону консервативной стратегии. И только небольшая группа считала, что их обязанность - объективно представить все варианты, и пусть решает пациент.
В некоторых европейских странах, таких как Германия, эта этическая дилемма была удалена из уравнения целиком законодательно. Так медицинские сотрудники должны объективно представить все возможные варианты лечения для пациента, оставляя им право принятия решения о дальнейших действиях.
Требование к рассудительности
Эта смешанная реакция специалистов в исследовании Schwarze подчеркивает важность профессионального мнения и опыта для того, чтобы принять решение индивидуально в конкретном случае, если оно будет зависеть от хирурга. К сожалению, "клиническая инерция" Schwarze среди неопытных хирургов может ощущаться наиболее остро. В 2010 году исследование [6] Imperial College of Medicine, расположенного в Лондоне, стремилось проанализировать процесс принятия решений в неотложной хирургии. Методология предусматривала полу-структурированные интервью, чтобы понять, как специалист решает, когда оперировать (фаза 1), а когда наблюдать (фаза 2). В течение исследования 22 общим хирургам на различных этапах были заданы вопросы по поводу того, будут ли они оперировать и какова их уверенность в результатах лечения для пациента. Исследование ожидаемо показало, что хирурги, имеющие стаж менее пяти лет были менее уверены в результатах лечения пациентов. Несмотря на это, эта категория хирургов решила выполнить значительно больше количество операций (40 +/- 4%), по сравнению с их более опытными коллегами (18 +/- 2%).
Нагрузка на медицину
Плохие хирургические результаты не только имеют потенциально катастрофические последствия для пациентов и их семей, но и огромное давление на медицинских работников. Исследование 2013 года [7] в JAMA Internal Medicine обнаружило, что в условиях интенсивной терапии, 11% пациентов получили бесполезное лечение на сумму 2,6 млн. долларов. В Великобритании затраты на ненужные операции - это главная проблема для NHS Institute for Innovation and Improvement, который стремится изменить здравоохранение путем разработки новых методов, технологий и улучшения руководства. Сообщается, что некоторые процедуры, например операции при варикозном расширении вен, неэффективны в устранении симптомов пациентов, они не считаются полезными клинически. Поэтому, NHS в Англии и Уэльсе тратит значительные средства на лечение хронической венозной недостаточности [8]. Институт также показал [9], что один из четырех пациентов NHS в очереди на ортопедическую операцию был оставлен без лечения, в основном потому, что у них либо были противопоказания, или они сами не желали лечиться хирургически. Это подчеркивает важность предоперационной оценки и планирования для обеспечения пациента полной информацией о порядке проведения лечения и его прогнозе.
Конечно, финансовое бремя в хирургии работает в обоих направлениях: в то время как страны с национальными службами здравоохранения чувствуют нагрузку от ненужных плановых операций, у частных медицинских служб деньги могут затмить здравый смысл в процессе принятия решения.
Двухсторонняя связь
В то время как медицина вкладывает значительные средства в новые технологии, многие врачи призывают к увеличению инвестиций в обучение, чтобы вооружить относительно неопытных в коммуникации хирургов, пониманием того, что означает «качество жизни» для отдельных пациентов. А также дать им возможность эффективно объяснить риски и преимущества операции. Доктор Schwarze пишет [10]: "Для того, чтобы определить, целесообразна ли для них хирургия, пожилые пациенты должны представить, как результаты хирургического лечения могут повлиять на их общее состояние здоровья. Вместо получения дополнительной информации, пациенты больше нуждаются в интерпретации того, что прогностически значат для них риски хирургического лечения."
В конечном счете, хирурги, оказывающие медицинскую помощь самых высоких стандартов, обладают не только техническим мастерством или инновациями. У них прежде всего есть опыт и мудрость, чтобы действительно прислушаться к тому, что означает "здоровье" для их пациентов.
Список литературы:
Приведу здесь свой любительский перевод из моего блога. Если у кого-то будут замечания, с радостью их приму.
Может ли современная медицина балансировать между желанием вылечить и пониманием того, когда надо остановится?
Они говорят, что "старость не приходит одна", плохое здоровье - один из самых распространенных спутников. Современная медицина успешно увеличила продолжительность жизни, но плодами этого успеха является значительное увеличение количества возрастных заболеваний и связанных с ними расходов на медицинскую помощь. Это приносит многочисленные проблемы для врачей и хирургов и привносит сложную этическую дилемму для повседневной практики: в какой момент мы говорим "нет" операции?
Один из основных принципов международного здравоохранения - правило не "не навреди", не зависимо насколько мало вмешательство - это воздействие на организм пациента. Все сводится к профессиональному решению хирурга, перевешивают ли преимущества возможные риски. Как было упомянуто в статье [1] BMJ в 1999 году: "Хорошие хирурги знают, как оперировать, получше знают, когда нужно оперировать, а лучше всего, когда не оперировать... Нужна мудрость, опыт, сила и мужество не вмешиваться. В минуту, когда хирург разрезает кожу или врач прописывает лекарство, наносится ущерб. Преимущество лечения будет преодолевать этот вред под контролем врача".
Альтернативные методы лечения
Это ни в коем случае не четкое решение для любой медицинской дисциплины, но чаще применяется для пациентов со сложными заболеваниями или для тех, кто приближается к концу своей жизни. Во-первых, конечно, есть вопрос об исходах - операция лучший вариант лечения? Например, стеноз позвоночного канала, одна из наиболее распространенных возрастных проблем позвоночника, наблюдаемая у 8-11% американцев [2], хирургия при этой патологии часто рассматривается в самую последнюю очередь и применяется, когда другие варианты лечения были исчерпаны. Врачи склонны прибегать к консервативному подходу с самого начала, назначая противовоспалительные препараты или инъекции кортикостероидов с лидокаином. В то время как предыдущие исследования утверждали, что такое лечение было неэффективным в контроле над болью, ретроспективная серия случаев [3], опубликованная в New England Journal of Medicine в октябре 2015 года предполагает, что эпидуральные инъекции стероидов за короткий период достигают положительного эффекта. Это побудило исследовательскую группу Бостонского университета призвать к проведению дополнительных исследований консервативных методов лечения.
Клиническая инерция
Хирурги могут пересмотреть научную литературу и проанализировать результаты статистики перед принятием решения, пациенты же подходят к решению более эмоционально, они воспринимают операцию в качестве мероприятия рискованного, но необходимого для "излечения". В статье [4] из General Surgery News, доктор Margaret Schwarze, доцент University of Wisconsin, расположенного в Мэдисоне, упоминает термин "клиническая инерция", в котором выражает "существуют силы, толкающие вас оперировать, даже если вы считаете, что хирургия бесполезна, и что результат может не быть приемлем для пациента". Точка зрения доктора Schwarze подтверждается результатами ее исследовании [5], в котором было опрошено четыре фокус-группы из 37 пожилых пациентов и две фокус-группы из 17 хирургов. Исследуемые посмотрели видео о хронически больной 79-летней женщине, после чего им предложили сделать выбор между хирургическим лечением и паллиативной помощью. Многие из пожилых людей приравнивали операцию к "жизни", а паллиативную помощь к "смерти", заключив при этом, что "лучше умереть, пытаясь". Они находились под неправильным восприятием того, что операция восстановит здоровье.
В группе хирургов, напротив, было множество реакций: некоторые отказались предлагать операцию, когда они чувствовали, что нет практически никакой вероятности положительного исхода; другие заявили, что они направят решение пациента в сторону консервативной стратегии. И только небольшая группа считала, что их обязанность - объективно представить все варианты, и пусть решает пациент.
В некоторых европейских странах, таких как Германия, эта этическая дилемма была удалена из уравнения целиком законодательно. Так медицинские сотрудники должны объективно представить все возможные варианты лечения для пациента, оставляя им право принятия решения о дальнейших действиях.
Требование к рассудительности
Эта смешанная реакция специалистов в исследовании Schwarze подчеркивает важность профессионального мнения и опыта для того, чтобы принять решение индивидуально в конкретном случае, если оно будет зависеть от хирурга. К сожалению, "клиническая инерция" Schwarze среди неопытных хирургов может ощущаться наиболее остро. В 2010 году исследование [6] Imperial College of Medicine, расположенного в Лондоне, стремилось проанализировать процесс принятия решений в неотложной хирургии. Методология предусматривала полу-структурированные интервью, чтобы понять, как специалист решает, когда оперировать (фаза 1), а когда наблюдать (фаза 2). В течение исследования 22 общим хирургам на различных этапах были заданы вопросы по поводу того, будут ли они оперировать и какова их уверенность в результатах лечения для пациента. Исследование ожидаемо показало, что хирурги, имеющие стаж менее пяти лет были менее уверены в результатах лечения пациентов. Несмотря на это, эта категория хирургов решила выполнить значительно больше количество операций (40 +/- 4%), по сравнению с их более опытными коллегами (18 +/- 2%).
Нагрузка на медицину
Плохие хирургические результаты не только имеют потенциально катастрофические последствия для пациентов и их семей, но и огромное давление на медицинских работников. Исследование 2013 года [7] в JAMA Internal Medicine обнаружило, что в условиях интенсивной терапии, 11% пациентов получили бесполезное лечение на сумму 2,6 млн. долларов. В Великобритании затраты на ненужные операции - это главная проблема для NHS Institute for Innovation and Improvement, который стремится изменить здравоохранение путем разработки новых методов, технологий и улучшения руководства. Сообщается, что некоторые процедуры, например операции при варикозном расширении вен, неэффективны в устранении симптомов пациентов, они не считаются полезными клинически. Поэтому, NHS в Англии и Уэльсе тратит значительные средства на лечение хронической венозной недостаточности [8]. Институт также показал [9], что один из четырех пациентов NHS в очереди на ортопедическую операцию был оставлен без лечения, в основном потому, что у них либо были противопоказания, или они сами не желали лечиться хирургически. Это подчеркивает важность предоперационной оценки и планирования для обеспечения пациента полной информацией о порядке проведения лечения и его прогнозе.
Конечно, финансовое бремя в хирургии работает в обоих направлениях: в то время как страны с национальными службами здравоохранения чувствуют нагрузку от ненужных плановых операций, у частных медицинских служб деньги могут затмить здравый смысл в процессе принятия решения.
Двухсторонняя связь
В то время как медицина вкладывает значительные средства в новые технологии, многие врачи призывают к увеличению инвестиций в обучение, чтобы вооружить относительно неопытных в коммуникации хирургов, пониманием того, что означает «качество жизни» для отдельных пациентов. А также дать им возможность эффективно объяснить риски и преимущества операции. Доктор Schwarze пишет [10]: "Для того, чтобы определить, целесообразна ли для них хирургия, пожилые пациенты должны представить, как результаты хирургического лечения могут повлиять на их общее состояние здоровья. Вместо получения дополнительной информации, пациенты больше нуждаются в интерпретации того, что прогностически значат для них риски хирургического лечения."
В конечном счете, хирурги, оказывающие медицинскую помощь самых высоких стандартов, обладают не только техническим мастерством или инновациями. У них прежде всего есть опыт и мудрость, чтобы действительно прислушаться к тому, что означает "здоровье" для их пациентов.
Список литературы:
- BMJ 1999; 318:0 http://www.bmj.com/content/318/7180/0.1
- Kotz D 2015. ‘Spinal stenosis: When is surgery the best option?http://health.usnews.com/health-new...inal-stenosis-when-is-surgery-the-best-option
- Perloff M, Savino A 2015. Letter to Pain Medicine.http://www.spinalsurgerynews.com/20...cal-treatment-of-lumbar-spinal-stenosis/12567
- Stem V (2015) To operate or not: surgical choices and end of life care General Surgery News.http://www.generalsurgerynews.com/V...News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602
- Nabozny M, Kruser J, Steffens N, Brasel K, Campbell T, Gaines M, Schwarze M. (2015) Constructing High-Stakes Surgical Decisions: Is It Better to Die Trying http://www.pubfacts.com/author/Toby+C+Campbell
- Szatmary P, Arora S, Sevdalis N. (2010) To operate or not to operate? A multi-method analysis of decision-making in emergency surgery.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392432
- JAMA Intern Med 2013;173:1887-1894http://www.generalsurgerynews.com/V...News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602
- http://www.bmj.com/content/318/7180/0.1
- http://www.institute.nhs.uk/scenari...ish_that_the_patient_needswants_surgery.html
- http://www.generalsurgerynews.com/V...News&d_id=69&i=June+2015&i_id=1197&a_id=32602
