Helen
Новичок
Лечение и реабилитация больных с остеопорозными переломами позвонков
О.М.Лесняк, Л.П. Евстигнеева
Уральская государственная академия, Россия.
Журнал «Российский семейный врач», № 3 2005г.
Остеопороз - системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и к переломам. Медицинская и социальная значимость заболевания определяется его последствиями: переломами позвонков и костей периферического скелета. Характерно, что эти переломы происходят при минимальных травмах. Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развившиеся при подъеме тяжести, кашле, чихании или резком движении (например, при открывании форточки). Остеопороз чрезвычайно распространен, особенно среди женщин, вступивших в период менопаузы. Исследования показали, что у каждой второй женщины 50 лет и старше в ее оставшейся жизни случится какой-либо перелом, и риск перелома увеличивается с возрастом. Что касается перелома позвонков, то он может произойти у 25% процентов женщин старше 50 лет, и к возрасту 75 лет каждая третья женщина может иметь перелом данной локализации.
Остеопороз протекает асимптомно и клинически проявляется только переломами. Следует помнить, что боли в костях и суставах для него не характерны. Боли появляются лишь при развитии переломов. Обычно диагностика переломов предплечья, шейки бедра или другого участка периферического скелета затруднений не вызывает. В то же время переломы позвонков, вызванные остеопорозом, зачастую не диагностируются, а, следовательно, не лечатся. Поэтому врачу необходимо знать клинические проявления остеопорозного поражения позвоночника.
Диагностика остеопороза позвоночника
Ведущим клиническим проявлением остеопороза позвоночника является боль, вызванная компрессией позвонка. Как показывает опыт, наиболее частым диагнозом при боли в спине является «остеохондроз позвоночника». Однако диагностика остеопороза важна, поскольку его лечение существенно отличается от того, что рекомендуется при остеохондрозе. Эпидемиологические исследования показали, что при переломах позвонков риск последующих переломов костей повышается в 2,8 раза. Следовательно, отсутствие адекватного лечения ухудшает прогноз.
Выделяют два варианта начала болевого синдрома при переломах позвонков: острое и хроническое. Острое начало обычно связано с внезапно развившейся компрессией позвонка при падении, подъеме тяжести, кашле, чихании, резком движении. У пациента развивается резкая боль в спине опоясывающего характера и усиливающаяся при любом движении. Наиболее частая локализация боли – нижнегрудной и поясничный отделы позвоночника. Сильная боль при компрессионном переломе позвонка обычно продолжается 2-3 недели, затем постепенно уменьшается. При втором варианте боль с самого начала носит умеренный характер, сохраняясь длительное время и усиливаясь при физических и статических нагрузках, перемене положения тела, кашле, чихании, натуживании, тряской езде. Такое хроническое течение болевого синдрома, как правило, связано с постепенным оседанием хрупких тел позвонков под действием собственной тяжести, так называемой «ползучей деформацией» позвонков.
Обычно первые деформации и переломы при остеопорозе развиваются в 10-12 грудных и в 1-2 поясничных позвонках. Это связано с тем, что на стыке грудного и поясничного отделов ход позвоночника имеет угол. Сила тяжести, направленная в вертикальном направлении, в первую очередь, именно в этом отделе способствует сминанию тел позвонков. Со временем, если костная ткань позвонков не укрепляется, а условия, способствующие деформации, сохраняются, переломы продолжаются.
При объективном исследовании у пациента с множественными переломами позвонков отмечается снижение роста. Обычно сравнения проводят с ростом в молодом и зрелом возрасте. С переломом каждого позвонка рост уменьшается на 1-3 см, и в целом пациент может потерять до 9-15 см. В результате деформации позвонков формируется выраженный грудной кифоз. Если перелом был недавно, может отмечаться локальная болезненность тела позвонка. Очень важным признаком остеопороза позвоночника, позволяющим отличать его от других заболеваний, является отсутствие симптомов выпадения (двигательных и чувствительных нарушений). Если Вы регистрируете их у пациента с болью в спине, нужно обсуждать опухоль, метастазы, туберкулез, остеомиелит и др., но не Остеопороз.
Традиционно в течение многих лет для диагностики остеопороза использовалась рентгенография. Однако следует иметь в виду, что рентгенологический диагноз остеопороза возможен только при потере костной массы на 20-30% от первоначальной. Таким образом, диагностика остеопороза с помощью рентгенологического метода возможна в поздние сроки заболевания. Вместе с тем, рентгенография незаменима при диагностике переломов, в том числе деформаций позвонков. Для выявления последних используют метод рентгеноморфометрии позвоночника, когда измеряют высоту тел позвонков (передняя, средняя и задняя) и сравнивают друг с другом, а также с высотой выше- и нижележащих позвонков. Этот метод позволяет выявить клиновидные, двояковогнутые (по типу рыбьих позвонков) и компрессионные деформации, характерные для остеопороза.
Поскольку прочность кости главным образом зависит от минеральной плотности костной ткани (МПКТ), определение последней считается наиболее объективным методом определения риска переломов костей. Согласно рекомендациям ВОЗ, показатели костной плотности лежат в основе диагноза остеопороза и особенно полезны на ранних стадиях заболевания, когда переломов еще нет. Тогда принятие решения о тактике ведения пациента основывается на значениях МПКТ и факторах риска развития остеопороза. Для оценки МПКТ и оценки риска переломов в настоящее время наиболее широко применяется рентгеновская и ультразвуковая денситометрия. «Золотым стандартом» денситометрии является двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA).
Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости относится к стандартным методам исследования на аппаратах данного типа. При исследовании позвоночника методом DEXA анализируют первые четыре поясничных позвонка. Числовым выражением диагноза остеопороза является Т-критерий – количество стандартных отклонений (SD) от показателей МПКТ здоровых лиц (20-30 лет). Колебания Т-критерия в 1,0 SD относят к норме. При снижении МПКТ между -1 и -2,5 стандартных отклонений диагностируют остеопению (предостеопороз). Если снижение показателей МПКТ превышает -2,5, это соответствует остеопорозу. Для стероидного остеопороза показатели денситометрии, при которых диагностируется Остеопороз, выше: не -2,5, а -1,5 SD.
При диагностике остеопороза денситометрическим методом важно иметь в виду, что различные участки скелета неоднородны по МПКТ, а риск перелома определенной локализации можно прогнозировать только на основании денситометрии именно этого участка скелета. Важно отметить, что при наличии остеопорозных переломов позвонков диагностическая значимость денситометрии снижается. Это связано с тем, что наличие перелома позвонка при низком уровне травмы само по себе свидетельствует об остеопорозе позвоночника. Если у такого пациента значения Т-критерия выше -2,5 SD, то это часто связано с завышением показателей костной плотности поясничных позвонков за счет сопутствующих дегенеративных изменений, или с локальным повышением костной плотности за счет компрессии костных балок внутри измененного позвонка, или с разницей в в значениях МПКТ различных отделов позвоночника (низкие значения в грудном отделе при нормальных значениях в поясничных позвонках). В таких ситуациях диагноз остеопороза следует ставить на основании клинико-рентгенологических данных (перелом позвонка при низком уровне травмы, подтвержденный при рентгенографии позвоночника), не ориентируясь на показатели денситометрии позвоночника. Учитывая вышесказанное, можно говорить, что методы стандартной рентгенографии и рентгеновской денситометрии являются взаимодополняющими, и каждый из них занимает свое место в диагностике остеопороза и его осложнений.
