Леонид Михайлович
Врач
Наилучшая тактика при обнаружении грыжи межпозвонкового диска следующая:
1. Не паниковать!
Грыжа МПД - это не конец cвета или Вашей жизни! С грыжей вполне можно ужиться и даже подружиться. Знайте, что только 2 пациента из 1000 с обнаруженными грыжами межпозвонкового диска безусловно нуждаются в нейрохирургической операции, для остальных показания относительны или вовсе отсутствуют.
2. Обратиться к правильному специалисту. В России с 1996 года обучаются и практикуют мануальные терапевты. Они, как правило, хорошо ориентированны в вопросах диагностики и лечения любых проблем с позвоночником. Квалифицированный мануальный терапевт гораздо лучше невропатолога, ортопеда и нейрохирурга разбирается консервативном лечении подавляющего большинства заболеваний позвоночника. Поэтому при появлении болей в спине надо обращаться именно к мануальному терапевту. Мануальная терапия главный компонент лечения грыжи МПД, если курс мануальной терапии не проводился, нельзя говорить о том, что Вы прошли лечение.
3. Не спешить! Не следует соглашаться на операцию сразу же при первом визите к нейрохирургу. Рядовой нейрохирург, как правило, не владеет всем спектром знаний, необходимых для полноценной оценки степени заболевания, прогноза его развития и возможности консервативного лечения. Ему часто некогда вникнуть во все детали и особенности Вашего состояния. И почти всегда проще взять Вас на операцию, чем понаблюдать за динамикой развития Вашего заболевания.
4. Пройти 2 или 3 курса консервативного лечения. Эти курсы должны быть комплексными: Мануальная терапия, медикаменты, физиотерапия (в том числе и ударно-волновая терапия), ЛФК. Только при их не успешности будет полностью оправдано нейрохирургическое вмешательство.
Помните, невыносимые боли на протяжении нескольких дней подряд, не снимаемые обезболивающими и блокадами являются показанием к операции.
5. Знать, что любая, даже самая большая, грыжа МПД рано или поздно заживает, уменьшается в размерах и перестает приносить страдания. При грамотном лечении сроки ее заживления значительно сокращаются. Но период заживления может сопровождаться значительными болями и выпадением функции нервов. Если эти явления слишком сильные, то надо оперироваться.
6. Полезно так же прочитать вот это:
1. Не паниковать!
Грыжа МПД - это не конец cвета или Вашей жизни! С грыжей вполне можно ужиться и даже подружиться. Знайте, что только 2 пациента из 1000 с обнаруженными грыжами межпозвонкового диска безусловно нуждаются в нейрохирургической операции, для остальных показания относительны или вовсе отсутствуют.
2. Обратиться к правильному специалисту. В России с 1996 года обучаются и практикуют мануальные терапевты. Они, как правило, хорошо ориентированны в вопросах диагностики и лечения любых проблем с позвоночником. Квалифицированный мануальный терапевт гораздо лучше невропатолога, ортопеда и нейрохирурга разбирается консервативном лечении подавляющего большинства заболеваний позвоночника. Поэтому при появлении болей в спине надо обращаться именно к мануальному терапевту. Мануальная терапия главный компонент лечения грыжи МПД, если курс мануальной терапии не проводился, нельзя говорить о том, что Вы прошли лечение.
3. Не спешить! Не следует соглашаться на операцию сразу же при первом визите к нейрохирургу. Рядовой нейрохирург, как правило, не владеет всем спектром знаний, необходимых для полноценной оценки степени заболевания, прогноза его развития и возможности консервативного лечения. Ему часто некогда вникнуть во все детали и особенности Вашего состояния. И почти всегда проще взять Вас на операцию, чем понаблюдать за динамикой развития Вашего заболевания.
4. Пройти 2 или 3 курса консервативного лечения. Эти курсы должны быть комплексными: Мануальная терапия, медикаменты, физиотерапия (в том числе и ударно-волновая терапия), ЛФК. Только при их не успешности будет полностью оправдано нейрохирургическое вмешательство.
Помните, невыносимые боли на протяжении нескольких дней подряд, не снимаемые обезболивающими и блокадами являются показанием к операции.
5. Знать, что любая, даже самая большая, грыжа МПД рано или поздно заживает, уменьшается в размерах и перестает приносить страдания. При грамотном лечении сроки ее заживления значительно сокращаются. Но период заживления может сопровождаться значительными болями и выпадением функции нервов. Если эти явления слишком сильные, то надо оперироваться.
6. Полезно так же прочитать вот это:
1. Ненужные операции на головном мозге
- Врожденная арахноидальная киста головного мозга (внутричерепная арахноидальная киста)
- Гидроцефалия
2. Ненужные операции на позвоночнике
- Киста Тарлова
- Гемангиома позвонка
- Вживление электростимулятора для улучшения функции тазовых органов
3. Ненужные операции при травме позвоночника и спинного мозга
4. Ненужные операции при грыжах межпозвоночных дисков
5. Ненужные операции в сосудистой нейрохирургии
Ненужные операции на головном мозге
Врожденная арахноидальная киста головного мозга (внутричерепная арахноидальная киста)
Автор этих строк неоднократно видел тяжелые осложнения после попыток оперировать таких больных. У всех больных арахноидальная киста появилась снова после вмешательства, сделав бесполезными попытки нейрохирургов. Наши консультации за рубежом показывают, что такие операции за рубежом не выполняют. Врожденная арахноидальная внутричерепная киста не требует оперативного лечения. В Украине таких больных иногда оперируют, оправдывая вмешательство жалобами на головную боль, которая не вызвана повышенным внутричерепным давлением.
Гидроцефалия
Гидроцефалия может также быть объектом ненужных вмешательств, особенно когда пациент имеет большие желудочки головного мозга (arrested hydrocoephalus, остановленная гидроцефалия). Отсутствие периэпендимального отека, компрессии и сглаженности извилин и борозд головного мозга - опосредованные признаки отсутствия повышенного внутричерепного давления а, следовательно, и гидроцефалии. Так называемая, нормотензивная гидроцефалия вызывает немало дискуссий среди нейрохирургов о целесообразности оперативного вмешательства. Во всяком случае, диагностика расширенных желудочков на МРТ - далеко не показание к хирургическому вмешательству, которое, к сожалению, не редко выполняют в нейрохирургических клиниках.
Ненужные операции на позвоночнике
Киста Тарлова
Приведем пример из жизни, произошедший в нашей клинике. Недавно пришлось повторно оперировать 26-летнюю больную из Одессы, которая неудачно оперирована в одной из нейрохирургических клиник столицы. Диагноз - киста Тарлова (киста канала позвоночника крестцового отдела). Операция привела к открытию кисты и опасному вытеканию спинномозговой жидкости, что вызвало менингит и формирование большой ликворной подушки мягких тканей (менингоцеле). Больной отказали в хирургическом лечении как по месту жительства, так и в Киеве. Международный центр нейрохирургии оказался последней инстанцией, где была выполнена сложная операция и остановлено ликворею. Но дело заключается не в сложности операции, а в том, что киста Тарлова вообще не требует хирургического вмешательства. Это доброкачественная бессимптомная аномалия, которая часто встречается у людей.
Недавно в Киеве успешно защитили диссертацию по вопросу целесообразности операций у таких больных. Киста Тарлова по ошибке попала в список модных, но не оправданных и часто опасных, операций. Ненужная операция в Украине получила юридическое оправдание. Даже не все нейрохирурги знают о нецелесообразности и опасности такой операции.
Гемангиома позвонка
Настоящим фонтаном оперативных вмешательств в Украине являются массовые вмешательства у больных, которые обеспокоены случайно обнаруженным на МРТ пятном на позвонках. Это гемангиома позвонков. Гемангиома позвонка - частая находка при сканировании на магнитно-резонансном томографе.
Доброкачественность процесса не подлежит сомнению. Целесообразность в операции - никакая. Многолетние наблюдения за такими больными указывают на неизменность размеров гемангиом. Почву для спекуляций дало то, что иногда, с частотой менее процента, гемангиома может увеличиваться и даже приводить к патологическому перелому. Больные соглашаются на такое вмешательство из-за боли в спине, которая чаще всего не имеет отношения к гемангиоме. Множественная гемангиома еще больше мотивирует врачей и больных к операции. "Покрывают" такую методологию многочисленные публикации в отечественной специальной медицинской литературе.
Поэтому, в современных клиниках без динамического наблюдения за такими больными им отказывают в оперативном вмешательстве. Операция предусматривает впрыскивание дорогого цемента в позвонок, что выгодно для реализаторов этого цемента и часто хирургов. Метод может вызвать сжатие спинного мозга при вытекании цемента в канал позвоночника. Автор этих строк имеет опыт удаления окаменевшего цемента из канала позвоночника, что был неоправданно применен молодой пациентке, которая перестала ходить после операции. Такими осложнениями изобилует мировая медицинская литература.
Вживление электростимулятора для улучшения функции тазовых органов
Попытки с помощью хирургических операций улучшить функции тазовых органов (недержание или задержка мочи, запоры) обречены на неудачу, это не соответствует тенденциям современной нейрохирургии. Странно видеть больных, которым в ведущих клиниках Украины подсаживают доморощенные электростимуляторы, которые якобы урегулируют расстройства нейрогенного мочевого пузыря. Результаты таких операций неутешительны. Даже больные, которых рекламируют в средствах массовой информации, только надеются на улучшение в будущем. Украинские же псевдоученые правда не забывают брать деньги за такие эксперименты.
Ненужные операции при травме позвоночника и спинного мозга
Травма позвоночника и спинного мозга, переломы позвонков становятся частым оправданием для выполнения ненужных операций. Хирургические операции призваны улучшить функции травмированного спинного мозга, а современные имплантаты (металлические винты, крючки, стержни, кейджи и т.д.) должны спасти больного от увечья. Оправданием применения имплантатов для позвоночника является высокая их цена, которая может значительно пополнить бюджет врачей. Компании-производители имплантатов, даже в западных странах, ориентируют свою деятельность на количество реализованных имплантатов, а не на их медицинскую эффективность. Сдерживающего механизма для применения имплантатов сих пор не существует.
Ведущие украинские нейрохирурги часто не владеют научными данными мировой нейрохирургии. В отличие от этого, каждый западный врач знает, что у всех травмированных больных, независимо от выбранного лечения, наблюдается улучшение функций спинного мозга, иногда утраченные функции восстанавливаются полностью. Это естественный процесс регенерации и он не зависит от лечения. Главным фактором такого процесса есть время и физические упражнения. Реабилитация - ключ к улучшению качества жизни таких пациентов. Медикаменты, эмбриональные клетки, электростимуляторы не вызывают восстановления функций спинного мозга, они признаны неэффективными.
Хирургическое лечение направлено на механическую стабильность, недвижимость травмированных позвонков, оно имеет дополнительное, а не основное влияние на больного. Надежно стабилизированный позвоночник позволяет перевести больного в вертикальное положение сразу после операции и не ждать сравнительно долгого естественного сращения места перелома. Современное хирургическое лечение не может быть многоэтапным. Операция должна проводиться один раз и навсегда. Странно видеть пациентов, которым выполнена целая серия ненужных операций на позвоночнике и которые верят в следующее чудодейственное оперативное вмешательство. Позвонки со временем (за несколько месяцев) в большинстве случаев срастаются самостоятельно, что создает естественную консолидацию позвоночника, как это пытаются осуществить хирурги с помощью металлических имплантатов.
Научно доказано, что хирургическое вмешательство не влияет на восстановление функций травмированного спинного мозга, поэтому хирурги, которые обещают больным восстановление функций спинного мозга после операций, просто дезинформируют больных и их родственников.
Проведение неотложных (ургентных) операций, тем более в ночное время, в неподобающих для этого условиях (без полноценного обследования потерпевших, предоперационной подготовки, усталым персоналом, работающим в ночную смену, в условиях плохо оборудованных операционных, где делают такие операции, без привлечения более опытных хирургов, которые не работают ночью) еще больше вредит таким больным. Статистические исследования таких операций указывают их невысокую эффективность. Поэтому, в современных условиях оперированные пациенты чувствуют себя хуже, чем не оперированные. Хирургическое лечение не может улучшить функции травмированного спинного мозга.
Если функции спинного мозга сохранены, то оправданием проведения операции может быть предупреждение дальнейших механических повреждений спинного мозга в месте травмы позвоночника (обломками, разорванными тканями и т.д.) при естественных нагрузках на позвоночник.
Редко случается ухудшение функций спинного мозга, которое устанавливается врачами при наблюдении за такими больными в специализированных стационарах, что может служить показанием к оперативному вмешательству. Такая операция призвана остановить ухудшение спинномозговых функций. Частота таких состояний составляет не более одного процента.
Почему-то вместо стандартных стабилизирующих операций при неосложненных переломах в Украине начали выполнять впрыскивание цемента в сломанный позвонок. Недавно на консультацию пришел 21-летний больной из Летичева, которому при разрывном переломе L2 с ангулярным кифозом в Киеве выполнили указанное вмешательство вместо выполнения транспедикулярной стабилизации винтами, как это принято во всем цивилизованном мире. Больного сейчас мучает постоянная боль в спине.
54-летняя женщина из Винницы получила травматический перелом 12-го грудного позвонка. Вместо стабилизирующей позвоночник операции или консервативного лечения ей ввели цемент в сломанный позвонок. Дело закончилось вытеканием цемента в канал позвоночника и параличом больной. Затем было выполнено удаление цемента, но это не помогло параличу.
Модная, но ненужная, фишка сейчас в руках нейрохирургов - это стволовые клетки для лечения травмированного спинного мозга. Несмотря на многочисленные публикации эффективности метода, никто не видел реальных результатов. Финансовая составляющая - важное условие выполнения таких операций.
Призван «развести на деньги» несчастных больных также метод вживления доморощенных электростимуляторов. Вживленный электростимулятор не может восстановить функции травмированного спинного мозга.
Ненужные операции при грыжах межпозвоночных дисков
Хирургический бум сейчас царит в лечении больных, которых беспокоит грыжа межпозвоночного диска. Значительное распространение магнитно-резонансных томографов дает возможность пройти сканирование каждому рядовому жителю Украины. Обследование позвоночника на томографе - своеобразная мода для лиц с вертебральными жалобами. Известно, что у каждого второго человека на протяжении жизни имеет место хотя бы один эпизод дегенеративного заболевания позвоночника.
Чаще обследованные пациенты шокированы выводом радиолога о наличии у них одной или нескольких грыж межпозвонковых дисков. Нейрохирурги часто рекомендуют безальтернативное оперативное вмешательство. Практика свидетельствует об актуальности проблемы частых ненужных операций таким больным. Какие же основные моменты профессиональной консультации, учитывая результаты десятки тысяч оперированных?
1. Грыжи дисков радиологи выставляют практически всем клиентам магнитно-резонансных томографов. Не было ни одного случая, когда в заключении даже здоровых людей, было бы написано - норма. Учитывая строгость законодательства и служебных инструкций, врачи-радиологи скорее страхуют себя, описывая в каждом случае какую-то патологию.
2. Изменения на МРТ следует соотносить с возрастом больного, то есть речь идет о возрастной норме изображения позвоночника в каждой возрастной категории. Чаще всего вывод МТР описывает возрастные изменения позвоночника, не имеющие отношения к патологии и являющиеся нормальным процессом старения позвоночника.
3. Задача современного врача-нейрохирурга в том, чтобы отличить процессы патологии, в т.ч. грыжевые образования, от процессов естественного старения позвоночника.
4. Оперативному вмешательству подлежат пациенты с яркой клинической симптоматикой, которая подтверждена наличием грыжи на снимках МТР, при условии неэффективного консервативного лечения. Соотношение между оперированными и не оперированными больными с грыжами межпозвонковых дисков составляет один к десяти. В ряде случаев существуют абсолютные показания к выполнению оперативных вмешательств, которые включают паралич или нарушение функции тазовых органов. Отказ от таких операций может грозить даже смертью.
5. Ненужные (лишние) операции при грыжах межпозвонковых дисков выполняются не только в Украине, но и в странах ЕС и Северной Америки. Избежать этого помогут консультации у нескольких нейрохирургов из разных клиник. Приоритет следует отдавать более опытным врачам с высокой степенью доверия пациентов. В большинстве стран мира грыжа межпозвоночного диска - вид медицинского бизнеса.
Молодая женщина недавно обратилась за консультацией по поводу боли в шейном отделе позвоночника. Вот скоро год, как она ходит на фитнес в поликлинику. Два раза в неделю занимается лечебной физкультурой для накачки мышц шеи. Все известные лекарства за последние годы она уже принимала. Однако улучшения не наступило. На МРТ шейного отдела позвоночника, кроме возрастных изменений, ничего не обнаружили. Грыж, как таковых, не диагностировали. Явлений сжатия спинного мозга или его корешков нет. Тем не менее, в одной из больниц ей настойчиво предлагают хирургическое вмешательство по удалению несуществующих грыж и замене дисков имплантатами.
Недавно консультирую больную 50 лет, которую 3 года назад оперировали на шейном отделе позвоночника по поводу боли в голове, шее, бессонницы и ухудшения зрения. Дооперационная МРТ не обнаружила диско-радикулярного или диско-медулярного конфликта. Тем не менее, больной проведено неэффективное хирургическое лечение с имплантацией керамического имплантата. После операции, кроме выше приведенных жалоб, добавилась боль в плечах и руках. Больная согласна на следующую операцию и ищет нейрохирурга.
Это типичная история больных, которых подвергают не только ненужному консервативному, но и хирургическому лечению. Довольно часто больным предлагают удалить 2, или даже три и более, грыжи. Почему-то считается хорошим тоном оперировать больных радикально раз и навсегда. Такую философию нередко поддерживают и пациенты. Однако следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев хирургическую патологию вызывает одна грыжа, а задача и мастерство врача заключается в том, чтобы выявить именно эту одну грыжу среди возможных других. Выполнение операций должно предусматривать удаление одной грыжи, в исключительных случаях, что бывает очень редко, допускается ревизия на двух уровнях. Таким образом, удаление трех грыж является ничем иным, как некомпетентностью нейрохирурга, что для больного оборачивается неизбежной инвалидностью.
В конце ХХ в. был изобретен метод удаления грыж межпозвонковых дисков с помощью лазера. Метод распространился и в Украине. Распространение метода лоббировало ряд медицинских чиновников-нейрохирургов, начиная с середины 90-х годов. В средствах массовой информации, специальной медицинской литературе для нейрохирургов, служебных инструкциях Минздрава было рекомендовано применение метода лазерного выпаривания межпозвонковых дисков. В Киеве даже создано специальное нейрохирургическое отделение. Распространение метода оправдывали многочисленные научные работы ведущих украинских нейрохирургов. Население Украины осознало необходимость лечения с помощью лазера. Верой в магическое действие лазерного луча полны украинские пациенты, которые свято верят пропагандистам метода. Словами «лазер» и «операция без скальпеля» больных часто агитируют на такие вмешательства.
Результаты применения указанного метода в США и Великобритании показали высокую частоту клинических неудач. Уменьшение массы диска не приводило к значительному улучшению, поскольку не усиливало биомеханических свойств межпозвонковых дисков. Уменьшение массы диска часто вызывает уменьшение фиксационной и опорной функций позвоночника. Метод также не позволяет действовать на грыжи, которые сжимают нервы. Случаи улучшения при протрузии межпозвонковых дисков оказались тождественными результативному консервативному лечению. Метод лазерных операций не страхует больных от неоднократных осложнений. Сейчас от указанного метода отказались ведущие нейрохирургические клиники.
Ненужные операции в сосудистой нейрохирургии
Головную боль, головокружение часто объясняют расстройствами сосудистого кровотока в головном мозге. Подтверждение этому можно найти на доплерографии экстракраниальных сосудов или реовазографии, где обнаруживают асимметрию мозгового кровотока, затрудненный отток крови, патологическую извитость сосудов, образование петель и т.п.
В 1992 году Генри Маршу в Киеве демонстрировали больных, которым выравнивали сонные артерии, устраняли шейные сосудистые петли сонных артерий. Уже тогда доктор Марш сообщил, что в Великобритании от таких операций отказались из-за их неэффективности. Прошло почти двадцать лет, а размах указанных оперативных вмешательств в Украине не только не уменьшился, а наоборот возрос. В Украине, выполняя такие операции, можно даже получить ученую степень. Менее 20 лет назад на Западе отказались от выполнения операций экстра-интракаротидного анастомозирования (шунтирования) при мозговых ишемиях (ишемический инсульт). Сегодня мне представили клинический случай реновации забытого метода в Киеве. Несмотря на перенесенный в 1986 году инсульт и стабильное самочувствие, больного в 2011 году готовят к операции в одной из столичных больниц. Совершенно понятно, что клинических показаний к операции у больного нет.
Освобождение позвоночных артерий от костной компрессии и унковертебральных разрастаний - еще один пример долгожительства в Украине забытой в цивилизованном мире операции. Экономический кризис почему-то привел к увеличению количества таких операций. То же касается устранения аномалии Кимерли (клинически незначимая аномалия первого шейного позвонка).
Операция на мозговых синусах - еще один пример ненужной операции, которой оправдывают якобы восстановление оттока крови из мозга. Такие операции, аналогов которым невозможно отыскать в современной англо-американской литературе, нередко практикуют в Украине у больных с головной болью, головокружением, психическими расстройствами и т.д.
Следует сказать, что у значительной части пациентов и, особенно женщин, установить причину головной боли, головокружения или плохого самочувствия невозможно, а асимметрия мозгового кровотока или затрудненный венозный отток крови обнаруживается у здоровых людей. Конечно, пациенты боятся инсульта и легко соглашаются на ненужную операцию.
