79042020002
Новичок
Выписка из истории болезни:
Больная, 17 лет, находится на лечении в КРБ с 17.07.2013 по настоящий момент.
Диагноз: закрытая осложненная травма шейного отдела позвоночника. Перелом тела С7, дуг С5, С6, С7, Ушиб спинного мозга с полным нарушением проводимости. Анемия тяжелой степени. Правосторонняя верхнедолевая пневмония.
При поступлении жалобы на отсутствие движения в конечностях.
Травма при ДТП от 15.07.13 - при столкновении автомобиля с лосем. Госпитализирована в ЦРБ. При стабилизации состояния 17.07.13 переведена в НХО КРБ.
Неврологически: в ясном сознании, адекватна, доступна речевому контакту. ЧМН – СХР с в/к и н/к угнетены, тетраплегия, глубокая проводниковая параанестезия с уровня D4-D5. Мочеиспускание через катетер.
КТ С-отдела 17.07.13 (ДН=3,2): Перелом компрессионный С7 с незначительной кифотической деформацией, без стеноза СМК, перелом дуг С5, С6, С7.
Rg ОГК 30.07.13 (0,034): инфильтрация и гиповентиляция верхней доли справа.
МРТ С- отдела от 18.07.13: Компрессионный перелом С7. Контузия в-ва спинного мозга на уровне С4-ТН1 с отеком.
18.07.13 г. Операция: Передняя декомпрессия спинного мозга, резекция тела С7, спондилодез С6-ТН1 аутокостью, пластиной «Атлантис».
КТ С-отдела от 20.07.13 (ДН=1,5): Состояние после оперативного лечения после переднего корпородеза аутотрансплантанта, пластиной. Перелом С7, перелом дуг С5, С6, С7. Состояние конструкции удовлетворительное.
19.07.13. Операция: Трахеостомия.
В послеоперационном периоде частичный регресс плегии в руках до умеренного пареза в левом плече и предплечье, до глубокого пареза слева. В кистях и ногах сохраняется паралич.
28.07.13 отмечено ухудшение состояния с нарушением дыхания. Была переведена в ОРИТ. 30.07.13 по стабилизации состояния переведена в НХО.
ОАК 30.07.13: Hb – 77; Эр – 2,71; L – 9,8; СОЭ – 51.
Б/хим. 30.07.13: АСТ – 39; АЛТ -40; билирубин 10,2; сахар – 6,3; креатинин – 0,070.
ОАМ 30.07.13: с/мут/кис; 1013; Б(+) 0,020 г/л; L 4-5; Эр 1-2.
ЭКГ 29.07.13: ритм синусовый, метаболические нарушения. ЧСС=86.
(Выписка составлена по просьбе родственников.)
