Плечелопаточный периартрит

[Игорь Зинчук]

иной раз так человека наизнанку вывернешь, диагностируя причину болей в плечевом суставе, что только лапороскопия и остаётся!

Коллеги, все не так сложно. Просто недостаточность информации не позволяет точно определится в том, какая структура в области плечевого сустава пострадала. Несколько лет назад была очень хорошая статья по пропедевтике того, что раньше именовалось п/л периартритом (озом).

А.Г.Беленький Кафедра ревматологии Российской медицинской академии последипломного образования, Москва.

Историческое развитие представлений о поражении периартикулярных тканей области плечевого сустава - любопытная страница истории медицины. Известно, что медицинская терминология отражает уровень знаний о том или ином патологическом явлении, имеющийся на определенный исторический момент. Пожалуй, трудно найти в ревматологии заболевание (точнее, группу заболеваний), имевшее на протяжении последних 100 лет столько названий. В 1872 г. S.Duplay предложил термин "periarthritis humeroscapularis" для характеристики синдрома, состоящего из скованности и хронической боли в области плечевого сустава, возникавших после травмы, связывая эту патологию с адгезией атрофированной субакромиальной сумки. Впоследствии этот взгляд не подтвердился, однако приоритет Duplay, впервые указавшего на возможность поражения периартикулярных тканей, не связанного с патологией собственно плечевого сустава, остается неоспоримым. Хотя Duplay использовал термин "плечелопаточный периартрит" (ПЛП) для характеристики посттравматического состояния, по-видимому, соответствующего современным представлениям о ретрактильном капсулите, в последующем этот термин стал собирательным для обозначения всех периартикулярных поражений области плечевого сустава. Этот термин подкупал своей простотой (указывая на поражение структур рядом с суставом, но не самого сустава), не обязывал врача углубляться в детальную характеристику пораженных анатомических образований и в результате своей универсальности и "практичности" стал "долгожителем" в медицине. Однако широкое использование термина "ПЛП" принесло не столько пользы, сколько осложнило понимание проблемы периартикулярных поражений области плечевого сустава в целом. Попытки серьезного изучения периартикулярных поражений плечевого сустава всегда обнажали гетерогенность клинических форм ПЛП и несостоятельность их объединения в одно заболевание. В результате каждый автор, изучавший ПЛП на протяжении всего ХХ в., считал своим долгом предложить свою классификацию и терминологию этой группы заболеваний. ПЛП активно изучали ортопеды, ревматологи и невропатологи, привнося в видение проблемы специфические для каждой из этих специальностей представления. Следствием этого процесса стало накопление в медицинской литературе огромного количества работ, посвященных ПЛП, при этом оставалось неясным, изучали ли авторы одно или разные заболевания. Это привело к невозможности сопоставления результатов исследований, в том числе и сравнения методов лечения.
В последние десятилетия, характеризующиеся унификацией международной медицинской терминологии и тенденцией к использованию в классификациях заболеваний анатомо-патогенетического принципа, термин "ПЛП" практически исчез из научной медицинской литературы. В обзорных работах для характеристики заболеваний, относящихся к поражению мягких тканей области плечевого сустава (эпидемиологических, дифференциально-диагностических), используются термины “дисфункции плечевого сустава”, “болевые синдромы области плеча”, изначально не претендующие на применение в качестве нозологических форм [1–5]. Современный уровень знаний о заболеваниях периартикулярных тканей плечевого сустава позволяет отчетливо дифференцировать их между собой. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1995 г.) диагноз “ПЛП” отсутствует [6]; все периартикулярные поражения области плечевого сустава представлены в виде отдельных нозологических форм, в основном соответствующих классификации, предложенной T.Thornhill (1989 г.) [7], которая представлена ниже.
Классификация периартикулярных поражений области плечевого сустава T.Thornhill (1989 г.)

1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
2. Тендинит двуглавой мышцы плеча
3. Кальцифицирующий тендинит
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава
5. Ретрактильный капсулит

Данная классификация логично дополняется “синдромом столкновения плеча” [8] или “синдромом сдавления ротаторов плеча, супраспинальным синдромом” (М75.1 по МКБ-10). Эта патология известна в международной литературе как impingement syndrome, subacromial impingement syndrome, impingement shoulder syndrome и представляет собой комплексное поражение структур, прилежащих к субакромиальной сумке [5, 7–9], связанное с нарушением биомеханики плечевого сустава. Эта нозологическая форма еще не получила общепринятого русскоязычного названия. В связи с этим, на наш взгляд, целесообразнее использовать термин “субакромиальный синдром”.
Таким образом, для отечественной ревматологии, уже в течение ряда лет интегрированной в международный процесс унификации медицинской терминологии, пришло время окончательно расстаться со столь привычным для слуха нескольких поколений ревматологов термином “ПЛП”. Переход к современной классификации заболеваний периартикулярных тканей плечевого сустава в России уже происходит. Так, в крупном отечественном руководстве по ревматологии, вышедшем в 1997 г. [8], термин “ПЛП” уже не употреблялся. Использование современной классификации мягкотканных поражений области плечевого сустава в практической деятельности не только свидетельствует об уровне квалификации врача, но представляет реальную пользу пациентам, предлагая им вместо эмпирического набора методов лечения “ПЛП”, подход, основанный на принципах доказательной медицины.
Рис. 1. Сухожилия вращательной манжеты плеча (вид сбоку).

Рис. 2. Область плечевого сустава (вид спереди).

Вид на плечевой сустав спереди.
1 – клювовидный отросток, 2 – ключично-акромиальный сустав, 3 – акромион, 4 – малый бугорок плечевой кости, 5 – субакромиальная сумка, 6 – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 7 – сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча.

Рис. 3. Дуга Дауборна, выявляющая поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе).

При отведении руки боль в среднем секторе дуги (60–120°) свидетельствует о поражении сухожилия надостной мышцы и/или субакромиальной сумки. Боль при максимальном подъеме руки вверх (160–180°) возникает при патологии ключично-акромиального сустава.

Рис. 4. Сопротивление активному отведению и разгибанию в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия надостной мышцы. Отрицательный результат в этом тесте при положительном тесте дуги Дауборна (боль в среднем секторе) свидетельствует о поражении субакромиальной сумки.

Рис. 5. Сопротивление наружной ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилий подостной и малой круглой мышц.

Сопротивление активной наружной ротации в плечевом суставе при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Движение выполняется подостной и малой круглой мышцами. Боль в задненаружной области плечевого сустава при попытке выполнить это движение свидетельствует о патологии сухожилий указанных мышц.

Рис. 6. Сопротивление внутренней ротации в плечевом суставе. Тест оценивает состояние сухожилия подлопаточной мышцы.

Сопротивление активной внутренней ротации в плечевом суставе (попытка привести предплечье к животу). Боль в передней области плечевого сустава (малый бугорок плечевой кости) при выполнении этого движения свидетельствует о патологии сухожилия подлопаточной мышцы.

Рис. 7. Тест Эргазона. Сопротивление сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья. Оценивает состояние сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

Сопротивление активному сгибанию в локтевом суставе и супинации предплечья при фиксированном к туловищу локтевом суставе. Появление боли в передней области плечевого сустава свидетельствует о патологии сухожилий головок двуглавой мышцы плеча.

 

[Доктор Ступин]

Плечелопаточный периартрит, гадость какая...

МАшина уже не принимает благодарности. Открыто говорю спасибо. Коротко и ясно.aiwan

 

[Игорь Зинчук]

Плечелопаточный периартрит, гадость какая...

Боль в области плечевого сустава, связанная с патологией периартикулярных тканей, – одна из самых распространенных жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата среди взрослого населения. Распространенность данной патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество новых случаев в год на 1000 взрослого населения также зависит от возраста и составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет с незначительным преобладанием у женщин [9–11].
Наиболее часто (90–95%) причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава является дегенеративно-воспалительное поражение (тендиниты) сухожилий глубоких мышц, участвующих в движениях плеча. Столь высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани.
Сухожилие представляет собой плотную специализированную соединительную ткань, состоящую их матрикса (фибриллы коллагена I типа, эластин, протеогликаны) и фиброцитов. Поверхность сухожилия покрыта слоем рыхлой соединительной ткани – эпитеноном. Сухожилия глубоких мышц, окружающих плечевой сустав, тесно связаны с капсулой плечевого сустава в верхней и средней части. В местах, где сухожилия перемещаются в узком пространстве (в области плечевого сустава это межбугорковая борозда, где располагается сухожилие длинной головки бицепса плеча), скольжение обеспечивается сухожильным влагалищем – оболочкой, покрытой изнутри синовиальной тканью и содержащей синовиальную жидкость. Коллагеновые фибриллы, составляющие основной объем сухожильной ткани, обеспечивают механическую прочность и практическую нерастяжимость сухожилия (поэтому лишен смысла термин “растяжение сухожилий или связок”, в подобных ситуациях речь всегда идет о частичных надрывах). В сухожильной ткани находится значительное количество чувствительных и проприоцептивных рецепторов. Инертность метаболизма коллагена и бедность клеточного состава определяют брадитрофность сухожильной ткани, в которой процессы репарации протекают значительно медленнее, чем в рыхлых соединительно-тканных структурах.
Плечевой (плечелопаточный) сустав – самый подвижный сустав человека, движения в котором возможны во всех трех плоскостях (отведение-приведение, сгибание-разгибание и ротация). Объем движений в плечевом суставе обусловлен формой суставных поверхностей (шаровидная у плечевой кости и слабо вогнутая у суставного отростка лопатки, расширенная хрящевой губой). Уплощенная поверхность впадины лопатки предполагает помимо ротационных движений возможность смещения головки плечевой кости вверх, что имеет непосредственное отношение к патогенезу “субакромиального синдрома”. Сустав окружен тонкой, растяжимой (особенно в нижней части, где образуется складчатый “карман”) капсулой, слабо укреплен связками (в верхней части). Стабильность сустава при движениях, особенно отведении, обеспечивается сухожилиями глубоких мышц области плечевого сустава. Эта группа мышц, по своим функциональным характеристикам, получила название “вращательной манжеты плеча”. Она включает надостную, подостную, малую круглую и подлопаточную мышцы (рис. 1). Сухожилия этих мышц, а также сухожилие длинной головки бицепса плеча, проходящее в межбугорковой борозде и пересекающее полость сустава, играют роль “депрессоров” головки плечевой кости, предотвращая ее смещение вверх при работе мощных поверхностных мышц плечевой области – дельтовидной, грудных и спинных. В частности, надостная мышца обеспечивает стабильность головки плечевой кости, ее “приякоривание” при отведении плеча, осуществляемом дельтовидной мышцей в диапазоне 60–120°. В этом секторе дуги отведения надостная мышца напряжена максимально. Спереди плечевого сустава проходит сухожилие короткой головки двуглавой мышцы плеча, прикрепляющееся к клювовидному отростку лопатки. Двуглавая мышца плеча осуществляет сгибание в локтевом суставе и супинацию предплечья. Трудно переоценить клиническое значение субакромиальной сумки (рис. 2), обеспечивающей беспрепятственное скольжение большого бугорка плечевой кости и сухожилий ротаторной манжеты относительно нижней поверхности акромиона при отведении руки и совершение ротационных движений плечом в отведенном состоянии. Нижняя стенка субакромиальной сумки тесно прилежит к верхней части капсулы плечевого сустава, в составе которой располагаются сухожилия вращательной манжеты. Субакромиальная сумка может вовлекаться в патологический процесс как изолированно (субакромиальный бурсит при ревматоидном артрите), так и вторично ( субакромиальный синдром, при котором первично нарушение биомеханики плечевого сустава).
Биомеханические характеристики плечевого сустава обусловлены его анатомическим строением. Нет никаких оснований рассматривать патологию периартикулярных тканей плечевого сустава как нечто особенное, к чему неприменимы анатомические и причинно-следственные принципы диагностики. Знания функциональной анатомии области плечевого сустава (а также современные методы визуализации мягких тканей) позволяют в абсолютном большинстве случаев определить ответственную за болевой синдром структуру и установить нозологический диагноз. Точная топическая диагностика во многом определяет и результаты последующего лечения (особенно это относится к локальному введению глюкокортикостероидов при изолированных тендинитах, при которых эффективность терапии прямым образом зависит от точности введения препарата)
Выделяют патологию сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление), поражение ключично-акромиального сустава (дегенеративное, но обычно связанное с травматизацией области сустава), диффузное поражение капсулы сустава, поражение субакромиальной сумки и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром). В последнем случае в результате первичного нарушения стабильности головки плечевой кости (смещения ее кверху) в процесс вовлекаются сухожилия вращательной манжеты плеча, длинной головки двуглавой мышцы плеча, субакромиальная сумка и нижняя поверхность акромиона.
Рациональный подход к диагностике предполагает возможность определения пораженной структуры на этапе клинического осмотра с последующим уточнением (при необходимости) характера патологического процесса с помощью инструментальных методов. Постановку нозологического диагноза значительно облегчает знание врача форм патологии, типичных для каждой из периартикулярных структур.
Основным методом диагностики поражений мягких тканей области плечевого сустава является клинический метод: тщательный анализ жалоб, истории развития заболевания и данные осмотра. Последний обязательно включает оценку функциональных тестов [6]. Инструментальные методы исследования [рентгенологическое, ультразвуковое, компьютерно-томографическое (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и сцинтиграфическое] хотя и привносят объективность в процесс установления диагноза, но имеют вспомогательное значение; их результаты всегда должны соотноситься с полученными клиническими данными.
Возраст пациента с болью в области плечевого сустава – признак, определяющий возможный спектр нозологических форм. У молодых (до 30 лет) пациентов наиболее частыми причинами поражения сухожильного аппарата являются последствия травм, а из нетравматических причин – нестабильность плечевого сустава в рамках гипермобильного синдрома. У пациентов старше 40 лет наиболее вероятной причиной боли является первично-дегенеративный процесс в отдельных сухожилиях вращательной манжеты плеча. Нередко началу симптоматики предшествует непривычная нагрузка на мышцы плеча (наклейка обоев, покраска стен). Предшествующая травма (независимо от возраста) может иметь следствием как нарушение целостности сухожилия (частичный или полный разрыв), так и развитие ретрактильного капсулита. Дегенеративный процесс в ключично-акромиальном суставе также инициируется травмой области сустава.
Анализ жалоб пациента позволяет сделать предварительный вывод о локализации пораженной структуры. Типичной жалобой при поражении сухожилий вращательной манжеты плеча является боль при выполнении определенного движения, нередко иррадиирующая по наружной поверхности плеча. Соответствия движений и мышц, которые их осуществляют, приведены в таблице.
Нередко характер жалоб неопределенный. Больного могут беспокоить не столько нарушения функции плечевого сустава в дневное время, сколько ночные боли, усиливающиеся при положении лежа на больной стороне. Причинами ночных болей могут быть как широкая иррадиация болевых импульсов из пораженной сухожильной структуры (особенно при частичных и полных разрывах сухожилия), так и диффузное поражение капсулы сустава при ретрактильном капсулите.
Осмотр пациента с болью в области плечевого сустава начинают с оценочного теста. Больного просят завести руки за голову, затем за спину. При выполнении этих сложных движений (отведение – наружная ротация и отведение – внутренняя ротация) в полном объеме и при отсутствии при этом усиления боли поражение как самого плечевого сустава, так и его периартикулярных структур исключается. В этом случае следует думать о других причинах болевых ощущений в области плечевого сустава (шейный отдел позвоночника, брахиальное сплетение, верхушка легкого, иррадиирующая боль при патологии внутренних органов), которые в рамках данной статьи не рассматриваются.

 

[Игорь Зинчук]

Плечелопаточный периартрит, гадость какая...

При затруднениях в выполнении оценочного теста переходят к дальнейшему исследованию [3, 8, 10].
Внешний вид плечевой области и пальпация мышц позволяют определить асимметричную гипотрофию (неспецифический признак, свидетельствующий о длительности присутствия патологии), деформацию мышц в результате полного разрыва сухожилий (надостной и длинной головки бицепса плеча), обнаружить триггерные точки, характерные для миофасциального синдрома.
Пальпация позволяет определить болезненность отдельных структур области плечевого сустава. В верхней части большого бугорка плечевой кости находится энтезис надостной мышцы, в задней – подостной и малой круглой. В переднелатеральной области сустава находятся малый бугорок, к которому прикрепляется подлопаточная мышца, и межбугорковая борозда с проходящим в ней сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча. При пальпации используют дополнительные приемы, позволяющие с большей вероятностью обнаружить болезненные точки. При заведении руки за спину доступной для пальпации становится передняя часть головки плечевой кости, скрытая при обычном положении руки под акромионом. При положении кисти больного на противоположном плече становится доступной для пальпации задняя часть головки плечевой кости. Однако отсутствие болезненных точек свидетельствует лишь о более глубоком расположении (на расстоянии от поверхностных структур) патологического очага.
Важным признаком, позволяющим судить о вовлечении в патологический процесс капсулы сустава, является соотношение объема активных и пассивных движений. При поражении капсулы ограничены те и другие в равном объеме. Другой причиной выраженного ограничения всех движений в суставе может быть поражение собственно сустава (артрит, асептический некроз головки плечевой кости). При отсутствии данных (рентгенологических, лабораторных), свидетельствующих о поражении суставных структур, подобная картина однозначно соответствует ретрактильному капсулиту (в изолированном варианте или в составе синдрома “плечо-кисть”).
Превышение объема пассивных движений над активными свидетельствует о поражении сухожилий вращательной манжеты или двуглавой мышцы плеча. Более точная локализация повреждения возможна при проведении функциональных тестов, описанных ниже. При этом степень нарушения функции той или иной мышцы (ротаторов плеча или двуглавой мышцы плеча) может быть различной – от незначительного болевого ощущения (простой тендинит или небольшой надрыв сухожилия) до выпадения функции (при полном разрыве сухожилия). Тесты, известные как “сопротивление активному движению”, позволяют определить локализацию поражения даже в случаях, когда пациент затрудняется в интерпретации болевых ощущений. Тест заключается в том, что пациента просят сделать определенное движение, но врач активно этому движению препятствует. Возникает изометрическое напряжение оцениваемой мышцы, конечность остается неподвижной, усилие передается на сухожилие и при наличии в нем патологического очага появляется боль. При этом напряжение в сухожилии значительно большее, чем при обычном движении. Соответственно пациент отчетливее чувствует боль и может сообщить об этом врачу. Приемлемая достоверность данных, получаемых при функциональном исследовании, была показана при сравнении результатов, полученных при клиническом осмотре, и данных последующего инструментального (УЗИ, МРТ, артрография) исследования [1, 12].
Функциональные тесты, используемые в клинической диагностике периартикулярных поражений области плечевого сустава, представлены на рис. 3–7.
Инструментальная диагностика периартикулярных поражений области плечевого сустава позволяет уточнить локализацию поражения, а в ряде случаев (при недостаточности для диагноза клинической информации) и определить характер патологии. В большинстве случаев периартикулярной патологии области плечевого сустава (тендиниты мышц вращательной манжеты плеча) получение с помощью инструментальных методов какой-либо дополнительной информации, способной повлиять на тактику лечения, маловероятно. Лишь в неясных диагностических случаях и/или при недостаточной эффективности лечения проведение инструментального исследования оправдано. Так, диагноз ретрактильного капсулита при выраженном ограничении объема движений в плечевом суставе предполагает исключение поражения костных структур плечевого сустава при помощи стандартной рентгенографии. Видимое на рентгеновском снимке в прямой проекции уменьшение пространства между головкой плечевой кости и акромионом менее 7 мм свидетельствует о смещении головки кверху и предполагает диагноз “субакромиального синдрома”. Одновременно могут быть выявлены остеофиты и неровность нижней поверхности акромиона, признаки энтезопатии (эрозии, кисты) в области большого бугорка. Однако интерпретация результатов инструментального обследования предполагает обязательное соответствие обнаруженных признаков патологии клинической картине. Проблема заключается в том, что при инструментальном исследовании нередко обнаруживаются дегенеративные инволюционные изменения, которые могут не иметь непосредственного отношения к клинической ситуации. Пример – обнаружение кальцификатов в сухожилиях вращательной манжеты плеча. Крупные кальцификаты ассоциированы с хроническим или рецидивирующим течением тендинита, однако мелкие и средние кальцификаты обнаруживаются в толще сухожилий и в области “бессимптомных” суставов [2]. Та же ситуация имеет место при оценке данных УЗИ и ядерно-магнитно-резонансной томографии – методов, позволяющих визуализировать патологию мягких периартикулярных тканей. Эти высокочувствительные методы позволяют с большой точностью определять локализацию и размеры патологических очагов (зоны дегенерации, надрывы, отек сухожилий, наличие жидкости в субакромиальной сумке и т.д.), однако эти изменения могут быть найдены и у лиц без боли в области исследуемого плечевого сустава [1, 12].
Инвазивные методы диагностики, такие как артрография и артроскопия, целесообразны лишь в ситуациях, когда решается вопрос о возможности хирургического лечения (частичные и полные разрывы сухожилий вращательной манжеты) или в сложных диагностических случаях.
Таким образом, современный уровень знаний по проблеме периартикулярной патологии области плечевого сустава предполагает использование на практике научно обоснованной терминологии, основанной на анатомо-патогенетическом принципе. Знание топографической анатомии области плечевого сустава, тщательное проведение клинического осмотра с использованием функциональных тестов, привлечение в неясных случаях данных инструментального обследования, позволяют врачу в абсолютном большинстве случаев установить точный нозологический диагноз. Стремление врача к точному диагнозу при болевом синдроме в области плечевого сустава преследует конкретную цель – иметь ясное представление о характере патологии и определить оптимальную для больного тактику лечения.

Литература

1. Alasaarela E, Takalo R, Tervonen O et al. Br J Rheumatol 1997; 36: 996–1000.
2. Basworth B. JAMA 1941; 116: 2477–89.
3. Dalton SE. In: Klippel JH., Dieppe PA. ed. Rheumatology. Mosby. 1994; S. 5.8.1–5.8.16.
4. Dixon AS. EULAR bulletin 1984; XIII (4): 8–14.
5. Kozin F. In: McCarty DJ, ed. Arthritis and allied conditions. Philadelphia. 1991; 1509–39.
6. Доэрти М.Б., Доэрти Д. Клиническая диагностика болезней суставов. Минск: Тивали, 1993.
7. Thornhill TS. In: Kelley H. Sledge K. Ed. Textbook of rheumatology. Saunders 1993; p. 417–40.
8. Бунчук Н.В. Болезни внесуставных мягких тканей. В руководстве по внутренним болезням. Ревматические болезни. Под ред. В.А.Насоновой, Н.В.Бунчука. М.: Медицина. 1997; с. 411–28.
9. Walch G, Noel E, Boulahia A. Rheumatology in Europe 1999; 28 (4): 129–36.
10. Астапенко М.Г., Эрялис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата. М.: Медицина, 1975; 150 с.
11. Makela M et al. Rheumatology 1999; 38 (6): 656–62.
12. Naredo E, Iagnocco A, Valesini G et al. Ann Rheum Dis 2003; 62 (10): 1026–7.


Прошу прощения у коллег за то, что так длинно получилось. Хочу обратить особенное внимание на очень часто встречающееся сочетанное поражение нескольких структур манжетки и капсулы сустава. Хочу пожелать удачи в более квалифицированном лечении больных. Всегда рад поделиться знаниями и любой информацией.